Цель: оценка результатов лечения больных с широкой лекарственной устойчивостью возбудителя (ШЛУ-ТБ) с применением новых противотуберкулезных препаратов в гражданском обществе Архангельской области.
Проанализированы все случаи ШЛУ-ТБ, зарегистрированные на территории Архангельской области в гражданском обществе с ноября 2006 г. по декабрь 2016 г., и оценены результаты лечения 21 больного, где в схему лечения включены новые противотуберкулезные препараты (бедаквилин, деламанид, линезолид, клофазимин, имипенем в комбинации с амоксиклавом). У 16 больных схема лечения состояла из 4 новых противотуберкулезных препаратов. В схему лечения по IV категории 2 пациентам добавлены два препарата ‒ бедаквилин, линезолид и бедаквилин, клофаземин и 3 больным ‒ один бедаквилин.
С ноября 2006 г. по декабрь 2017 г. в Архангельской области зарегистрировано 175 больных ШЛУ-ТБ. Эффективный курс химиотерапии с новыми лекарственными препаратами составил 57%, а смертность ‒ 4,7%. На прием новых лекарственных средств наблюдались в большинстве случаев побочные реакции слабой и умеренной степени тяжести.
Необходимо продолжить изучение новых противотуберкулезных препаратов для разработки наиболее эффективного режима терапии для больных с ШЛУ-ТБ.

Проведен сравнительный анализ алгоритма микробиологической диагностики, разработанного и используемого в Центральном НИИ туберкулеза, и алгоритма лабораторной диагностики и мониторинга лечения туберкулеза легких и туберкулеза с лекарственной устойчивостью возбудителя на основе применения современных быстрых молекулярных методов, разработанного экспертами Европейской лабораторной инициативы совместно с секретариатом Европейского регионального бюро Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), для стран Европейского региона ВОЗ.
Показано, что, несмотря на некоторые имеющиеся в этих алгоритмах различия, основные принципы, на которых они базируются, и подход к диагностическому процессу одинаковы. В обоих случаях для первичной диагностики всех предполагаемых случаев туберкулеза предпочтение отдается молекулярным диагностическим тестам и посевам на жидких средах. Это позволяет обеспечить быструю, точную диагностику и раннее выявление туберкулеза с лекарственной устойчивостью возбудителя, что в итоге повышает эффективность лечения и снижает трансмиссию туберкулеза.

Цель исследования: изучение результатов хирургического лечения туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией.
Материалы и методы. Проанализированы результаты хирургического лечения 345 больных ВИЧ-инфекцией и туберкулезом органов дыхания, им выполнено 355 операций. Небольшие вмешательства (189/355; 53,2%) выполнены как срочные у 181 пациента, в основном с низким иммунным статусом. Плановые операции (166/355; 46,8%) выполнены у 164 пациентов, в основном по поводу туберкулеза или его осложнений.
Результаты. У 345 прооперированных пациентов было 2,0% послеоперационных осложнений, связанных с операцией, 1,2% осложнений, не связанных напрямую с хирургическим вмешательством, 0,9% летальных исходов. Резекционные операции были успешно выполнены и у пациентов, не получавших антиретровирусную терапию при низком иммунном статусе. Все 3 случая летальных исходов были у пациентов с уровнем CD4+-лимфоцитов ниже 200 кл/мкл и составили среди них 2,3%.

Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) и туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя (ТБ-МЛУ) становятся главной проблемой для национальных программ борьбы с туберкулезом. Выводы из разных исследований ассоциаций ВИЧ-инфекции и мультирезистентности микобактерий туберкулеза (МБТ) среди больных туберкулезом не всегда однозначны и очевидны.
Цель: обобщение данных о связи между ВИЧ-инфекцией и ТБ-МЛУ среди впервые выявленных больных посредством систематического обзора опубликованных результатов исследований.
Методика исследования. Проведена оценка качества исходных данных, точности и достоверности. Построены аппроксимирующие функции динамики ВИЧ-инфекция/ТБ-МЛУ и ТБ-МЛУ у впервые выявленных больных по данным 11 отобранных исследований. Для включенных в анализ исследований оценивали общий эффект влияния фактора ВИЧ-инфекции на ТБ-МЛУ.
Результаты. Анализ данных обобщенной группы впервые выявленных больных показал, что оценки риска выявления МЛУ МБТ у коинфицированных ВИЧ-инфекция/ТБ более высокие (OR 2,76; 95%-ный ДИ 2,35-3,24), чем среди больных туберкулезом с отрицательным ВИЧ-статусом, что свидетельствует о существенной положительной эпидемиологической связи между положительным статусом ВИЧ и МЛУ-ТБ.

Цель исследования: изучение динамики туберкулезного процесса у пациентов с различным психологическим статусом.
Материалы и методы. Изучена динамика туберкулезного процесса у 249 впервые выявленных пациентов, находившихся на стационарном лечении в ФГБНУ «ЦНИИТ». Группы исследования сформированы по результатам диагностики психологического статуса: 1-я группа с благоприятным психологическим статусом (171; 68,7% пациентов) и 2-я группа с различными нарушениями психологического статуса (78; 31,3% пациентов) (p < 0,001). Среди пациентов 2-й группы доля женщин (66; 84,6%) значительно преобладала по сравнению с мужчинами (12; 15,4%) (p < 0,001).
Результаты. Установлено, что группы с различным психологическим статусом до начала терапии достоверно не различались по клинико-рентгенологическим проявлениям заболевания. При этом у пациентов 2-й группы по сравнению с пациентами 1-й группы достоверно чаще регистрировались отклонения лабораторных показателей от нормы (87,2 и 75,4% случаев) (p < 0,05), а также выявлялась множественная лекарственная устойчивость МБТ (58 и 41,4% случаев) (p < 0,05). Частота выявления нежелательных реакций на прием противотуберкулезных препаратов оказалась более высокой во 2-й группе по сравнению с 1-й группой (25; 32,1% и 28; 16,4% случаев) (p < 0,05). После терапевтической коррекции нежелательных реакций доля пациентов с неудовлетворительной переносимостью оставалась во 2-й группе достоверно более высокой (14; 17,9% случаев), чем в 1-й группе (11; 6,4%) (p < 0,05). Установлено, что результативность стационарного лечения достоверно не различалась среди пациентов с различным психологическим статусом.

Обследовано 224 больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией. Нутритивный статус определяли по показателям индекса массы тела (ИМТ), содержанию транстиретина (ТТР), альбумина (А) и общего белка в сыворотке крови. Установлено, что у больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, наблюдалась выраженная нутритивная недостаточность, о чем свидетельствовало достоверное снижение ИМТ, содержания ТТР и А в сыворотке крови. При этом выраженность белково-энергетической недостаточности организма у больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, была взаимосвязана, с одной стороны, с особенностями течения туберкулезного процесса, а другой ‒ с течением ВИЧ-инфекции. Наиболее значительное снижение нутритивного статуса наблюдалось у больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких, туберкулезом с множественной локализацией, с распространенностью специфического процесса в легких более двух долей, с распадом в легочной ткани и бактериовыделением с широкой лекарственной устойчивостью возбудителя. Определено, что наиболее выраженное снижение белково-энергетической обеспеченности организма выявляется при снижении количества CD4-клеток менее 0,35 × 109 /л и вирусной нагрузкой ВИЧ более 500 000 копий/мл. Динамическое наблюдение показало, что при эффективном лечении выявлялось значительное повышение белково-энергетической обеспеченности организма. Несмотря на это, даже через 6 мес. лечения полного восстановления нутритивного статуса не происходило. При неэффективном лечении белково-энергетическая недостаточность усугублялась, о чем свидетельствовало снижение уровня не только ИМТ, ТТР и А, но и общего белка.

Цель исследования: характеристика больных, заболевших туберкулезом (ТБ), в г. Кишинэу в 2015 г.
Материалы и методы. Проведено ретроспективное описательное исследование, в ходе которого проанализированы данные 668 пациентов с ТБ, диагностированных в г. Кишинэу в 2015 г.
Результаты. Данные социальных характеристик показали, что в г. Кишинэу в 2015 г. чаще всего пациент с ТБ ‒ это мужчина молодого возраста, из социально уязвимых слоев населения, без медицинского страхования. Анализ методов выявления ТБ установил, что лишь 22,3% больных выявлены при периодическом обследовании групп высокого риска. Среди заболевших ТБ было впервые выявленных 60,3%, с рецидивом ‒ 21,7%, после перерыва в лечении –10,3%, после неудачи лечения ‒ 5,7 %. У 14 (2,0%) ‒ туберкулез выявлен посмертно.
Среди 674 пациентов с прижизненной диагностикой туберкулеза преобладал ТБ легких ‒ 638 (94,7%), среди них у 193 (30,3%) больных микроскопия мокроты на кислотоустойчивые микобактерии была положительной, а 187 (29,3%) больных имели положительные результаты посева мокроты на среду Левенштейна ‒ Йенсена или в системе Bactec 960, результат Xpert MTB/Rif был положительным у 259 (40,6%). У 118/187 (63,1%) пациентов диагностирована множественная лекарственная устойчивость возбудителя.
Через 12 мес. оценка лечения проведена у 647 пациентов: успешный курс лечения ‒ у 393 (60,7%) пациентов, 80 (12,4%) ‒ умерли, 174 (26,9%) ‒ продолжали лечение.

Цель исследования: сравнить характеристики и течение мочекаменной болезни (МКБ) и МКБ при нефротуберкулезе.
Материалы и методы. Под наблюдением находилось 100 больных [55/100 ‒ женщины, 45/100 ‒ мужчины (1,2/1)] с туберкулезом почек и МКБ и 100 больных [67/100 ‒ женщины, 33/100 ‒ мужчины (2/1)] только с МКБ.
Результаты. Конкременты в органах мочевой системы образовались у 82% пациентов уже после установления диагноза туберкулеза почек в течение 3-25 лет, в основном на фоне длительного применения противотуберкулезных препаратов. У 18% пациентов кавернозный туберкулез почки был диагностирован только после ее удаления по поводу коралловидного камня. У 82% пациентов с нефротуберкулезом нефролитиаз развился в возрасте 56-65 лет, независимо от давности заболевания туберкулезом.
Статистически значимые различия были установлены между группой пациентов с МКБ и нефротуберкулезом и группой пациентов только с МКБ по следующим характеристикам: возраст более 60 лет, нефролитиаз одной почки, частота нефрэктомий, образование коралловидных камней, наличие сердечно-сосудистых заболеваний, повышение уровня фибриногена в сыворотке крови, наличие хронической почечной недостаточности. Все эти характеристики свидетельствуют о более тяжелом течении МКБ в сочетании с нефротуберкулезом.

Приведен клинический случай сложной дифференциальной диагностики сочетанного диссеминированного поражения легких.

Одной из актуальных проблем фтизиатрии является
повышение эффективности лечения больных
туберкулезом легких с широкой лекарственной
устойчивостью (ТБ-ШЛУ).
Цель: оценка эффективности лечения больных ТБ-ШЛУ в Башкортостане.
Материалы и методы. В исследование включен 441 пациент с ТБ легких, все больные проходили стационарное лечение в ГБУЗ «Республиканский клинический противотуберкулезный диспансер» (г. Уфа) в 2016-2017 гг. Критерии включения: наличие легочной формы ТБ, бактериовыделение (микроскопия, посев на плотные и жидкие питательные среды), отсутствие ВИЧ-инфекции. Средний возраст больных составил 45,0 ± 15,4 года. По результатам микробиологических исследований мокроты у 118 пациентов выявлен ТБ-ШЛУ, из них у 24 (20,3%) пациентов ТБ диагностирован впервые.
Оставшиеся 94 (79,7%) пациента наблюдались по 1Б, 2А и 2Б группам диспансерного учета и объединены в группу с хроническим ТБ.
Результаты. Анализ эффективности лечения после прохождения интенсивной фазы химиотерапии у больных с впервые диагностированным ТБ-ШЛУ показал, что положительная клинико-лабораторно-рентгенологическая динамика (отрицательные результаты по бактериоскопии; купирование респираторных симптомов; нормализация общеклинических лабораторных показателей; рентгенологически ‒ значительное рассасывание очагово-инфильтративных изменений, закрытие полостей распада и др.) наблюдались у 14/24 (58,3%) больных ТБ-ШЛУ. Отрицательная динамика или отсутствие какой-либо динамики отмечено у 3/24 (12,5%) и 7/24 (25,9%) пациентов соответственно. В целом, несмотря на частую резистентность микобактерий туберкулеза ко многим препаратам 1-го и 2-го рядов, вероятность достижения положительных результатов лечения у впервые выявленных больных с ТБ-ШЛУ достаточно высока при условии соблюдения назначенных схем химиотерапии, дозировок и сроков приема препаратов. Анализ неэффективно леченных больных (без динамики или отрицательная динамика) выявил наличие сопутствующих заболеваний: гепатит С (15,8%), железодефицитная анемия (5,3%), алкоголизм (15,8%).
Эффективность лечения 94 больных с хроническим ТБ-ШЛУ была следующей: положительная клинико-рентгенологическая динамика наблюдалась лишь у 28 (29,7%) пациентов, отсутствие динамики – у 20 (21,6%), отрицательная динамика – у 46 (48,6%). Как видно, вероятность эффективного лечения у больных хроническим ТБ-ШЛУ почти в 4 раза ниже, чем у больных с впервые выявленным ТБ-ШЛУ (p < 0,01). Причин данного феномена несколько: невозможность из-за устойчивости сформировать адекватные схемы лечения из препаратов 1-го и 2-го рядов, в регулярных нарушениях режима лечения. Так, среди пациентов с хроническим ТБ-ШЛУ 15,9% (15/94) регулярно употребляли алкоголь и/или прерывали прием препаратов. Кроме того, у больных ТБ-ШЛУ с хроническим течением и отсутствием или отрицательной динамикой на фоне лечения чаще встречались разнообразные сопутствующие заболевания ‒ 18/66 (26,9%) ‒ по сравнению с пациентами, имевшими положительную клинико-рентгенологическую динамику ‒ 3/28 (10,7%).
Курение встречалось одинаково часто у пациентов с впервые выявленным ТБ-ШЛУ (78,9%), у больных хроническим ТБ-ШЛУ (81,1%) (p > 0,05).
Заключение. Интенсивная фаза лечения была успешно завершена у 14/24 (58,3%) впервые диагностированных пациентов с ТБ-ШЛУ и лишь у 28/94 (29,7%) пациентов с хроническим течением процесса. Неэффективность лечения в основном связана с неадекватными схемами лечения, наличием сопутствующей патологии, перерывами в лечении по инициативе пациентов.

Цель исследования: разработать алгоритм диагностики микобактериоза у пациентов с подозрением на туберкулез (ТБ) легких; оценить результаты лечения микобактериоза легких.
Материалы и методы. Мокроту пациентов с подозрением на ТБ легких исследовали путем микроскопии с последующей идентификацией обнаруженного возбудителя молекулярно-генетическим (МГ) методом. Материал больных с отрицательным результатом МГ-исследования на микобактерии ТБ протестирован методом Genotype Mycobacterium CM/AS (Hain Lifescience, Германия) на нетуберкулезные микобактерии (НТМБ). При обнаружении НТМБ в двух клинических образцах и более и/или наличии характерных клинико-рентгенологических признаков пациентам ставили диагноз микобактериоза легких и назначали лечение. Выявление НТМБ только в одном образце материала и/или отсутствие клинико-рентгенологических признаков микобактериоза, обнаружение возбудителя расценивали как спорадическое из-за колонизации или контаминации его НТМБ. Лечение в данном случае не назначали.
Результаты. В Архангельской области в 2010-2017 гг. у 92 пациентов, обследуемых с подозрением на ТБ легких, обнаружены НТМБ. Среди них у 39 больных установлен диагноз микобактериоза и назначено соответствующее лечение, а у 53 пациентов выявление НТМБ не расценено как клинически значимое (табл.). Заболеваемость НТМБ составила в среднем 0,41 на 100 тыс. населения в год.
Среди всех пациентов с НТМБ чаще всего выделяли M. avium ‒ у 29/92 (31,5%) и M. intracellulare ‒ у 11/92 (11,9%).
У 36/39 (92,3%) больных микобактериозом для лечения применяли кларитромицин, чаще всего в комбинации с рифампицином и этамбутолом.
Результаты лечения распределялись следующим образом: у 27/39 (69%) пациентов ‒ эффективное лечение, у 1/39 (3%) пациента ‒ безуспешное лечение, у 5/39 (13%) пациентов лечение прервано, 6/39 (15%) больных умерло.
Заключение. Заболеваемость микобактериозом в Архангельской области составила в среднем 0,41 на 100 тыс. населения в год. Основными возбудителями микобактериоза легких являлись M. avium и M. intracellulare. Лечение микобактериоза требуется не всем пациентам с обнаруженными в материале НТМБ, так как однократное выявление НТМБ в мокроте может быть результатом колонизации или контаминации материала. У пациентов с микобактериозом при микроскопии мокроты чаще выявлялся возбудитель, а при рентгенологическом обследовании – полостные образования в легких.
Эффективное лечение микобактериоза отмечалось в большинстве (69%) случаев.

Цель исследования: изучить влияние туберкулеза на течение беременности, родов, перинатальные исходы.
Материалы и методы. В период с 2010 по 2014 г. в КГБУЗ «Красноярский краевой противотуберкулезный диспансер № 1» под наблюдением находились 73 беременные пациентки с туберкулезом (группа ТБ + Б). К ним по принципу «копия-пара» подбирались беременные без туберкулеза, находившиеся на лечении в КГБУЗ «Красноярский межрайонный родильный дом № 4» в данный период времени (n = 73; группа Б). При подборе в пару у пациенток группы Б учитывали следующие данные: возраст, социальный статус, наличие привычных интоксикаций (никотиновой, алкогольной, наркотической). Тип исследования ‒ случай-контроль.
Статистическую обработку данных проводили с помощью статистического пакета прикладных программ IBM SPSS Statistics v.19, для сравнения групп использовали критерий χ2.
Результаты. Большинство женщин в группах ТБ + Б и Б не работали (57/73 (78,1 ± 4,8%) и 51/73 (69,9 ± 5,4%) соответственно, p = 0,258), имели среднее образование (60/73 (82,2 ± 4,5%) и 57/73 (78,0 ± 5,6%) соответственно, p = 0,678), имели никотиновую зависимость (47/73 (64,3 ± 5,6%) и 45/73 (61,6 ± 5,7%) соответственно, p = 0,732). Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез чаще встречался у пациенток в группе ТБ + Б – 48/73 (65,7 ± 3,5%), чем в группе Б – 33/73 (45,2 ± 2,7%), p = 0,02.
У большинства женщин группы ТБ + Б беременность наступала на фоне лечения туберкулеза – 59/73 (80,8%). Получали лечение по поводу впервые выявленного туберкулеза и рецидива 40/73 (54,7%) женщин, 33/73 (45,2%) – были ранее неэффективно леченными. Более чем у половины женщин в группе ТБ + Б выявляли бактериовыделение – 41/73 (56,1%) и деструкцию легочной ткани – 38/73 (52,0%). Среди пациенток с бактериовыделением определена высокая частота множественной лекарственной устойчивости возбудителя (МЛУ МБТ) – 18/41, 43,9%. В стартовой терапии туберкулеза в группе ТБ + Б преимущественно применяли препараты основного ряда – у 40/73 (54,8%).
После получения результатов теста лекарственной чувствительности МБТ проводили коррекцию режимов и схем химиотерапии. Препараты резерва для лечения туберкулеза с МЛУ МБТ использовали у 18/73 (24,6%) пациенток. Длительность основного курса лечения туберкулеза составила 13,0 ± 4,9 мес., медиана 12 (1; 34) мес. На период беременности пришлась четверть основного курса лечения туберкулеза – 3,8 ± 3,1; медиана 3 (0; 9) мес.
У большинства женщин групп ТБ + Б и Б беременность закончилась родами в срок (61/73 (83,6 ± 4,2%) и 63/73 (86,3 ± 4,0%) соответственно, p = 0,488. Преждевременные роды чаще регистрировали у пациенток группы ТБ + Б – 9/73 (12,3 ± 3,8%) против группы Б – 4/73 (5,5 ± 2,7%), p = 0,245, развитие акушерских осложнений в родах отмечали у женщин обеих групп – 10/73 (13,6 ± 4,6%) и 6/73 (8,2 ± 3,2%) соответственно, p = 0,427. Оперативное родоразрешение достоверно чаще было необходимо пациенткам группы ТБ + Б 29/73 (39,7 ± 5,8%) против 7/93 (9,6 ± 3,4%) в группе Б, p = 0,001. Осложнения в послеродовом периоде отмечали у 8/73 (10,9 ± 3,4%) и 5/73 (6,8 ± 3,2%) родильниц в группах ТБ + Б и Б (p = 0,561).
Все дети у женщин обеих групп родились живыми, с медианой оценки по шкале Апгар на 1-й и 5-й мин 8 баллов. Масса тела новорожденных, родившихся от матерей группы ТБ + Б, составила 3 100 (2 840; 3 260) г, а от матерей группы Б – 3 390 (3 000; 3 670) г по медиане. Вакцинация БЦЖ в роддоме проведена 56/73 (76,7 ± 4,9%) новорожденным от матерей группы ТБ + Б и 68/73 (93,2 ± 3,0%) новорожденным от матерей группы Б (p = 0,006).
Показаниями для отказа от БЦЖ-вакцинации явились: низкая масса тела новорожденных (менее 2 500 г) в группе ТБ + Б – у 9/73 (12,3%), в группе Б – у 4/73 (5,4%) (p = 0,245); врожденный порок сердца – у 1 (1,4%) и 0 (0%) соответственно, желтуха новорожденного – 2 (2,7%) и 1 (1,4%), кефалогематома – у 5 (6,8%) и у 0 (0%) соответственно.
Из группы ТБ + Б 3 (4,1%) ребенка выбыли из-под наблюдения после рождения. Остальные, не вакцинированные в роддоме дети обеих групп получили БЦЖ-М вакцинацию в поликлинике по месту жительства в сроки, утвержденные педиатром. Период наблюдения за детьми составил от 6 до 32 мес.
Доля недоношенных детей составила в группе ТБ + Б 5/73 (6,8 ± 3,0%) и в группе Б – 4/73 (5,5 ± 2,7%), p = 1,000, новорожденных с задержкой внутриутробного развития было 5/73 (6,8 ± 3,0%) и 5/73 (6,8 ± 3,0%), p = 1,000 соответственно. Врожденные аномалии диагностированы у одного ребенка в каждой группе (по 1/73 (1,4 ± 1,4%). У ребенка группы ТБ + Б выявлен порок митрального клапана, у ребенка группы Б – расщелина твердого неба.
Результаты основного курса лечения туберкулеза у пациенток из группы ТБ + Б распределялись следующим образом: курс закончен эффективно у 47/73 (64,4 ± 4,7%), из них у пациенток без МЛУ МБТ – 42/55 (76,3%), с МЛУ МБТ – 5/18 (27,7%); курс лечения неэффективный – 18/73 (24,7 ± 4,4%), из них у пациенток без МЛУ МБТ – 10/55 (18,2%), с МЛУ МБТ – 8/18 (44,4%); отрыв от лечения – 2/73 (2,8 ± 2,2%); умерли от туберкулеза – 6/73 (8,2 ± 2,2%). Эффективность лечения туберкулеза в когорте больных Красноярского края в период с 2010 по 2014 г. без МЛУ МБТ составила 60,3-72,7%, с МЛУ-ТБ – 41,1-60,2%.
Выводы
1. Не выявлено статистически значимых различий по развитию акушерских осложнений во время беременности, в родах и послеродовом периоде у пациенток с туберкулезом легких и без него.
2. Женщинам, больным туберкулезом, достоверно чаще проводили оперативное родоразрешение.
3. Характеристики новорожденных и частота аномалий развития у них сопоставимы в обеих группах.
4. Эффективность основного курса лечения туберкулеза, часть которого пришлась на период беременности, у пациенток без МЛУ МБТ была выше, чем в общей когорте больных в Красноярском крае. У беременных больных туберкулезом с МЛУ МБТ эффективность курса лечения оказалась ниже, чем в общей когорте.

Цель исследования: изучить роль ультрасонографии в диагностике УГТ.
Материалы и методы: для уточнения диагностических возможностей УЗИ при нефротуберкулезе проведено целенаправленное комплексное обследование 203 больных с впервые выявленным УГТ в 2013-2017 гг. План обследования включал общеклинические лабораторные, биохимические, рентгенологические, эндоскопические, бактериологические, молекулярно-генетические методы исследования, постановку туберкулиновых проб. Эхосканирование почек выполняли с использованием ультразвукового сканера «SONIX OP». Наличие технологии УЗИ-сканирования биопсийной иглы в ткани исследуемого органа позволило использовать пункционную биопсию почек для верификации диагноза.
Результаты. У 7/203 (3,4%) больных выявлена начальная форма заболевания ‒ туберкулез почечной паренхимы. При этом диагноз ставился только на основании выявления микобактерий туберкулеза (МБТ) в моче методом посева, а специфические клинические и рентгенологические признаки отсутствовали. Ультразвуковая картина не имела каких-либо характерных для заболевания признаков. У 120/203 (59,1%) больных диагностирован туберкулезный папиллит. Выявленные при УЗИ изменения оказались весьма полиморфными и зависели от давности заболевания, наличия поражений мочевых путей, выраженности уростаза.
Чаще визуализировались неровность контура почки вследствие чередования кортикальных рубцов и гипертрофированных соседних участков паренхимы, неравномерное повышение ее эхогенности.
У 10/120 (8,3%) пациентов встречались одиночные гиперэхогенные включения в паренхиме как признак обызвествления специфических очагов. Эти очаги имели дистальную акустическую тень, но, в отличие от конкрементов, не были связаны с почечным синусом и элементами чашечно-лоханочной системы. При длительно текущем рецидивирующем воспалении имелись типичные ультразвуковые признаки вторично-сморщенной почки: уменьшение размеров почки, волнистость ее контура, нарушение кортико-медуллярной дифференциации, резкое истончение паренхимы, нечеткость дифференцировки ее от почечного синуса.
Кавернозный туберкулез почки выявлен у 29/203 (14,3%) больных. У 24/29 (82,8%) была поражена одна почка, у остальных – обе.
В 19/29 (65,5%) случаях каверны локализовались в верхнем полюсе, в остальных случаях имело место полисегментарное поражение почки.
У 24/29 (82,8%) пациентов при сонографии в паренхиме почки визуализировались гипо- и анэхогенные округлые образования с эхогенной капсулой и непрозрачным внутренним содержимым, из них в 51,7% случаев ‒ в стенке каверн определялись гиперэхогенные включения (кальцинаты). В зависимости от размеров и локализации очаги вдавались в чашечно-лоханочную систему или выступали за контур почки. У 2 пациентов каверна имела ультразвуковые признаки простой кисты: четко очерченное округлое эхонегативное образование с ровными контурами. В 1 случае подтвердить специфическую этиологию процесса оказалось возможным только морфологически у 1 пациента, а у другого ‒ после получения положительных посевов на МБТ из содержимого полости.
Ультрасонографические симптомы гидронефротической трансформации выявлены у 17,5% больных с туберкулезным папиллитом и у 34,5% пациентов с кавернозным процессом. При этом у трети пациентов наблюдалось тотальное расширение полостной системы, включая мочеточник, лоханку и чашечки. При УЗИ у 22,6% пациентов выявлена каликоэктазия при рубцовом сморщивании лоханки, а у 16,1% ‒ сегментарный гидронефроз из-за сдавления инфильтратом шейки одной из чашечек.
Заключение. При УЗИ выявить УГТ на ранних этапах развития заболевания не представляется возможным. Более надежную информацию УЗИ представляет при деструктивном (кавернозном) туберкулезе почки в сочетании с анамнестическими, клиническими, рентгенологическими и лабораторными данными. Сонография при этом имеет не только диагностическую ценность, но и помогает определить локализацию и степень поражения органа, проводить прицельную биопсию.

Цель исследования: изучить переносимость препарата SQ109 в составе стандартных схем лечения, используемых при туберкулезе легких с множественной лекарственной устойчивостью M. tuberculosis.
Материалы и методы. В рамках многоцентрового, двойного, слепого, рандомизированного, плацебо-контролируемого исследования в октябре 2012 г. – сентябре 2016 г. 140 больных туберкулезом легких с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя получали этиотропное лечение в соответствии с IV стандартным режимом химиотерапии. У 77 из них в режим на первые 24 нед. был также включен препарат SQ109 (далее – «группа SQ109»), а 63 – получали плацебо (далее – «группа плацебо»). Статистически значимых различий между группами по основным характеристикам туберкулезного процесса, демографическим параметрам и сопутствующей патологии не выявлено. Для определения степени тяжести нежелательных явлений (НЯ) использовали таблицу проявлений токсичности у взрослых лиц Division of Microbiology and Infection Diseases (DMID), National Institute of Allergy and Infectious Diseases [URL: http://www.niaid.nih.gov/LabsAndResources/resources/DMIDClinRsrch/Documents/dmidadulttox.pdf]. Для детального клинического анализа из числа НЯ были выделены характерные для ПТП нежелательные побочные реакции (НПР), а не связанные с этиотропным лечением НЯ (например, беременность, развитие туберкулезного перитонита, открытый перелом голени) исключены. Статистическую обработку результатов проводили при помощи EpiInfo™ [http://wwwn.cdc.gov/epiinfo].
Результаты. В общей сложности у 73 пациентов «группы SQ109» (94,8%) было зарегистрировано 412 эпизодов НПР, обусловленных приемом лекарственных препаратов, а у 58 больных «группы плацебо» (91,1%) – 319. Среднее число эпизодов НПР на одного пациента в «группе SQ109» было достоверно меньше – 5,8 (95%-ный ДИ 5,4-6,2) против 7,1 (95%-ный ДИ 6,4-7,8) в «группе плацебо». В обеих группах у 10% пациентов и более отмечены следующие НПР: гепатотоксические (у 45,5% больных в «группе SQ109» и 39,7% – в «группе плацебо»), гастроинтестинальные (39,0 и 38,1% соответственно), артралгии и миалгии (37,7 и 25,4%), психоневрологические (31,2 и 30,2%), кардиотоксические (31,2 и 28,6%), эозинофилия (31,2 и 27,0%), гиперурикемия (24,7 и 22,2%), аллергические дерматологические (14,3 и 14,3%), гематологические (14,3 и 9,5%), ототоксические (11,7 и 15,9%) и нефротоксические (10,4 и 14,3%). На долю этих вариантов пришлось 95,1% эпизодов НПР в «группе SQ109» и 91,8% – в «группе плацебо». Некоторые имеющиеся различия между группами по частоте тех или иных вариантов статистически не достоверны.
В структуре связанных с приемом ПТП НПР III и IV степеней тяжести, отмеченных у 12 больных (15,6%, 95%-ный ДИ 7,4-23,8%) в «группе SQ109» и у 12 (14,3%, 95%-ный ДИ 9,2-28,9%) в «группе плацебо» и составивших от числа всех НПР всего 4,4% (95%-ный ДИ 2,4-6,4%) и 6,0% (95%-ный ДИ 3,4-8,6%) соответственно, также не было выявлено статистически достоверных различий между группами.
В «группе SQ109» как НПР III-IV степеней тяжести были зарегистрированы 9 эпизодов гепатотоксических реакций (у 7 больных), 5 – гиперурикемии (у 4 больных, в одном случае – в сочетании с токсическим гепатитом), 2 эпизода гастроинтестинальных (у одного больного), по одному случаю ототоксических реакций и артралгий. В «группе плацебо» к числу НПР III-IV степеней тяжести были отнесены 15 эпизодов гепатотоксических реакций (у 9 больных), 2 эпизода гиперурикемии (у одного и того же больного) и по одному эпизоду кардиотоксической и гематологической реакции. Сроки развития НПР III-IV степеней тяжести достоверно не превышали таковые у более легких НПР в обеих группах, составив в «группе SQ109» 128,8 ± 21,3 против 127,1 ± 5,0 и в «группе плацебо» – 156,2 ± 24,5 против 123,1 ± 5,7 дня. Случаев отсроченной токсичности III-IV степеней тяжести, которые, по мнению исследователей, могли быть связаны с приемом исследуемого препарата, после завершения шестимесячного курса лечения не выявлено.
Вследствие побочных эффектов этиотропной терапии исследуемый препарат был отменен полностью у 4 пациентов (5,2%, 95%-ный ДИ 0,2-10,2%), а отмена препаратов базисной стандартной этиотропной терапии была признана необходимой у 37,7% (95%-ный ДИ 26,7-48,7%) пациентов «группы SQ109» и 31,8% (95%-ный ДИ 20,0-43,7%) – «группы плацебо». При этом достоверной зависимости эффективности терапии по микробиологическому критерию (прекращение бактериовыделения к 24-й нед. лечения) от отмены базисных препаратов не выявлено.
Связь НЯ с исследуемым препаратом была оценена как возможная или вероятная в 97 (23,7%, 95%-ный ДИ 19,6-27,9%) эпизодах у 28 (36,4%) пациентов в «группе SQ109» и в 39 (12,2%, 95%-ный ДИ 8,6-15,8%) эпизодах у 20 пациентов (31,7%) в «группе плацебо» (для числа эпизодов НЯ p < 0,05, для количества пациентов разница статистически не достоверна).
Заключение. Включение препарата SQ109 в режимы этиотропной химиотерапии туберкулеза легких, составленные из препаратов резервного ряда, не приводит ни к росту частоты НЯ, ни к увеличению степени их тяжести, ни к появлению новых вариантов НЯ, что доказано в рандомизированном, плацебо-контролируемом, слепом исследовании.

Цель исследования: изучение особенностей течения туберкулеза на фоне ХОБЛ, а также определение качества жизни больных с коморбидной патологией.
Материалы и методы. В исследование включено 92 больных инфильтративным и диссеминированным туберкулезом легких. Больные были разделены на две группы. В группу сравнения (ГР-С) включены больные туберкулезом легких без табакокурения (ТК) и ХОБЛ (n = 42), в группу наблюдения (ГР-Н) – больные туберкулезом легких в сочетании с ХОБЛ 1-3-й стадии (n = 50). При обследовании больных обеих групп использовали общеклинические методы, в том числе рентгенологические и спирометрические, изучено состояние гомеостаза организма, определены типы адаптационных реакций (АР) и реактивности организма. У части больных обеих групп изучен капиллярный легочный кровоток. Для всех больных ГР-Н был рассчитан индекс курящего человека (ИКЧ). Для оценки качества жизни больных использовали шкалу одышки (mMRС-тест), CAT-тест.
Критерии исключения из исследования: наличие ВИЧ-инфекции, соматической патологии в стадии обострения, сахарного диабета, экзогенных интоксикаций.
Результаты исследования. Установлено, что в ГР-С преобладали женщины в возрасте до 50 лет (44%), в ГР-Н ‒ мужчины (64%). В анамнезе жизни обследованных профессиональные вредности отсутствовали. Основным фактором развития ХОБЛ было ТК. ИКЧ у 42% больных ГР-Н составил более 20 пачек/лет.
В клинической картине больных ГР-С и ГР-Н преобладал торакальный синдром, как изолированно, так и в сочетании с интоксикационным.
По рентгенологическим данным распад легочной ткани определялся только у 46,3% больных ГР-С, в то время как у 80% больных ГР-Н был распространенный туберкулезный процесс с деструкцией легочной ткани. У больных ГР-Н определялись распространенный диффузный пневмофиброз, обеднение сосудистого русла в верхних отделах легких, фиброзирование мелких сосудов и эмфизема легких, расширение и деформация сегментарных и субсегментарных бронхов.
Бактериовыделение определялось у 13 (31,7%) больных ГР-С, а в ГР-Н ‒ у 29 (58%) человек. Лекарственно-устойчивые штаммы микобактерий туберкулеза также чаще встречались у больных ГР-Н.
Оценка состояния гомеостаза организма показала у больных ГР-Н более глубокие нарушения. Полноценные типы АР определялись только у 2% больных ГР-Н, в то время как у больных ГР-С реакция тренировки и реакция активации определялись у 15% пациентов. Неполноценные АР, изучаемые по форменным элементам крови (реакция активации неполноценная, реакция тренировки неполноценная), определялись у больных ГР-С в 56% (23) случаев, а в ГР-Н – в 72% (36).
Крайние типы АР, реакция переактивации (стресс) определены у 21% больных ГР-С и у 26% больных ГР-Н. В ГР-Н при ИКЧ более 20 пачек/лет полноценных АР не выявлено ни у одного пациента.
При изучении показателей функции внешнего дыхания установлено: в ГР-С в 45% (19) случаев определялись нормальные показатели функции внешнего дыхания, обструктивный синдром выявлен у 28% (12 человек). У больных ГР-Н обструктивный синдром изолированно и в составе смешанного выявлен у 93% обследованных.
Капиллярный легочный кровоток (КЛК) был изучен при перфузионной сцинтиграфии легких у 5 пациентов в ГР-С и у 29 – в ГР-Н. Установлено у больных ГР-С незначительное нарушение КЛК 1-2-й степени (30-60%) в зонах, четко соответствующих анатомическим сегментам легкого, пораженным туберкулезным воспалением. В ГР-Н у 16 больных выявлены более глубокие нарушения КЛК, преимущественно 2-3-й степени, потеря кровотока более 30-60%, вплоть до его полного отсутствия, локализация регионарных зон нарушения КЛК и распространенность этих нарушений значительно превышали зоны, пораженные специфическим процессом.
Больные ГР-С в 69% случаев не отмечали одышки при физической нагрузке, 24% ‒ отмечали одышку легкой степени, 7% ‒ одышку средней степени. В ГР-Н одышку различной степени отмечали 46% больных, при этом у 10% определялась одышка средней степени тяжести, тяжелая и крайне тяжелая.
По результатам CAT-теста установлено: 28 (67%) больных ГР-С считали, что заболевание имеет незначительное влияние на жизнь, 14 (33%) человек отметили умеренное влияние заболевания на качество жизни. В ГР-Н умеренное и сильное влияние заболевания на жизнь отметили 34 (68%) человека.

Цель исследования: изучение спектра неспецифической микрофлоры у больных туберкулезом (ТБ).
Материалы и методы. Изучены истории болезни 892 больных ТБ, ассоциированным с неспецифическими заболеваниями различной локализации, находившихся на стационарном лечении в Национальном центре по борьбе с туберкулезом (НЦБТ) МЗ РА в 2012-2017 гг. Микробиологические исследования проводили в лаборатории НЦБТ.
Результаты. Из 892 пациентов у 428 (48%) получен из различного биологического материала положительный результат посева на микобактерии туберкулеза (МБТ) и установлено, что МБТ были лекарственно-чувствительными. Биологический материал был следующим: мокрота ‒ 196/428 (46%), плевральная жидкость ‒ 36/428 (8%), моча ‒ 94/428 (22%), гнойное отделяемое из свищей ‒ 80/428 (19%), иное (венозная кровь, мазок из носоглотки, мазок из влагалища) ‒ 22/428 (5%). Из этого же материала параллельно получены сведения о наличии неспецифической флоры. Сопоставлена частота высева наиболее распространенных неспецифических возбудителей в различном биологическом материале, содержащем МБТ (табл.).
Streptococcus pyogenes из плевральной жидкости высевался в 2 раза реже, чем из мокроты (p < 0,05), и в 9 раз реже, чем из мочи (p < 0,01). Escherichia coli более чем в 7 раз чаще встречалась в моче, чем в мокроте (p < 0,01), и никогда в плевральной жидкости. Proteus vulgaris обнаруживался в моче в 6 раз чаще, чем в мокроте (p < 0,05). Enterococcus в 3,4 раза был чаще в мокроте, чем в моче (p < 0,01). Staphylococcus epidermidis с равной частотой встречался в моче и содержимом свищей и почти в 5 раз реже, чем в мокроте (p < 0,01), а Staphylococcus aureus одинаково часто был выявлен во всех образцах биоматериала, кроме содержимого свищей (p < 0,01). В плевральной жидкости Pseudomonas aeruginosa встречается более чем в 14 раз чаще, чем в мокроте (p < 0,01), и занимает ведущее место среди всех возбудителей.
ТБ легких, ассоциированный с неспецифическими заболеваниями органов дыхания и лекарственной устойчивостью возбудителя, выявлен у 49 пациентов с положительным посевом мокроты, что составило 5,5% от числа всех 892 обследованных больных ТБ. У больных ТБ легких с лекарственной устойчивостью МБТ из мокроты чаще всего высевались грибы рода Candida – 38/49 (77,6%), стрептококки выявлены в 8/49 (16,3%) случаях и возбудители семейства энтеробактерий ‒ в 3/49 (6,1%). У 8/49 (16,3%) пациентов определялась комбинированная неспецифическая микрофлора ‒ грибы рода Candida в сочетании со стрептококками.
Как видно из таблицы, среди больных ТБ с лекарственной чувствительностью возбудителя из всех видов биологического материала грибы рода Candida высевались в 68/428 (15,9%) случаях, а из мокроты ‒ в 42/196 (21,4%).
В мокроте больных ТБ с лекарственной устойчивостью возбудителя грибы рода Candida выявлялись чаще, чем при ТБ с лекарственной чувствительностью МБТ (38/49 (77,6%) и 42/196 (21,4%) соответственно; p < 0,01).