В статье представлены сведения о распространении туберкулеза с МЛУ/РУ/ШЛУ в странах мира и регионах ВОЗ в сравнении с Российской Федерацией, приводимые в глобальных отчетах ВОЗ по туберкулезу, и даются интерпретация и систематизация данных, представленных в публикациях ВОЗ.

Рассматриваются вопросы формирования оценки ВОЗ показателей распространения туберкулеза с МЛУ/РУ/ШЛУ, роль выборочных исследований и постоянно действующих систем надзора в получении как качественных данных о регистрации случаев туберкулеза с МЛУ/РУ/ШЛУ, так и адекватных оценок соответствующих показателей.

В статье приводятся основные сведения по оценке и регистрации случаев туберкулеза с МЛУ/РУ/ШЛУ в странах мира, регионах ВОЗ и в мире в целом.

Предоставлены сведения об охвате лечением и эффективности лечения больных туберкулезом с МЛУ/РУ/ШЛУ.

Цель исследования: изучение распространенности внелегочного туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией в Москве и определение возможностей рентгеновской компьютерной томографии (КТ) в выявлении внелегочных локализаций туберкулеза у ВИЧ-инфицированных пациентов.

Материалы и методы. Проанализированы данные 6 588 впервые выявленных в Москве в 2014-2015 гг. больных туберкулезом, а также проведен анализ КТ-исследований за 2014-2016 гг. 118 пациентов с ВИЧ-инфекцией и туберкулезом (ВИЧ-и/ТБ).

Результаты. С 2012 по 2016 г. снижение абсолютного числа больных внелегочным туберкулезом в Москве составило 67,5% (140 человек). Доля внелегочных форм среди впервые выявленных больных туберкулезом в РФ и в Москве также имеет тенденцию к снижению и составляет около 3% против 4-5% в 2011-2012 гг. Среди ВИЧ-негативных больных туберкулезом доля локализаций туберкулеза в пределах легочной паренхимы составила 94,0%, а среди ВИЧ-позитивных – 74,8% (p < 0,05). Среди последних ожидаемо больше было больных с внелегочным туберкулезом (4,6% против 2,1%). По данным регистра больных ВИЧ-и/ТБ, из 593 впервые выявленных больных было две и более локализации туберкулеза у 41,3% (95%-ный ДИ37,4-45,3%). При оценке результатов КТ, выполненной по расширенному протоколу у 118 пациентов с ВИЧ-и/ТБ со средним уровнем CD4+-лимфоцитов 134,0 ± 19,8 кл/мкл, были выявлены дополнительные локализации туберкулеза у всех.

Заключение. По официальным статистическим данным, идет значительное сокращение числа больных внелегочными формами туберкулеза. Сведения из полицевых регистров показали, что внелегочные локализации туберкулеза встречаются у пациентов с ВИЧ-и/ТБ в несколько раз чаще за счет генерализованных процессов.

На основе технологии аллель-специфичной полимеразной цепной реакции (ПЦР) в реальном времени изучен спектр возможных мутаций в кодонах 306 и 406 гена embB Mycobacterium tuberculosis, ассоциированного с устойчивостью к этамбутолу. Выявлено 5 различных мутаций в кодоне 306 и 3 мутации – в кодоне 406 гена embB. Выявленные мутации подтверждены методами секвенирования и масс-спектрометрии. В результате анализа частоты встречаемости выявленных embB мутаций разработан набор реагентов для экспресс-определения лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза (МБТ) к этамбутолу методом мультиконкурентной аллель-специфичной ПЦР в реальном времени. Из 107 исследованных образцов клинических изолятов в 49 (45,8%) обнаружены мутации гена embB МБТ, в 58 (54,2%) – мутаций не обнаружено. В 39 (36,4%) образцах выявлены мутации в 306-м кодоне гена embB, в 9 (8,4%) – обнаружены мутации в 406-м кодоне, и 1 (0,9%) образец определен с мутациями и в 306-м, и в 406-м кодонах. Высокий уровень совпадения результатов молекулярно-генетического и бактериологического анализа лекарственной чувствительности/устойчивости (84%) показал высокую значимость мутаций в кодонах 306 и 406 гена embB МБТ и необходимость их обязательного определения для выявления этамбутол-устойчивых штаммов МБТ. При использовании молекулярно-генетического анализа установлен уровень чувствительности исследования 75,8% при специфичности относительно стандартных культуральных методов 95,6%.

Цель: исследование эффективности профилактики возникновения медиастинальной грыжи (МСГ) и эффективности коррекции имевшейся до операции МСГ путем пластики переднего средостения (ППС) во время проведения пневмонэктомии (ПЭ).

Материалы и методы. Результаты ПЭ у 30 пациентов (22 мужчины и 8 женщин, возраст от 20 до 56 лет) с фиброзно-кавернозным туберкулезом легких с множественной/широкой лекарственной устойчивостью возбудителя.

В 1-й группе – 17 пациентов, которым проведена ПЭ с ППС, из них у 10 (58,8%) пациентов до операции не было МСГ, а у 7 (41,2%) пациентов уже была МСГ малого объема. Во 2-й группе – 13 пациентов, у которых ПЭ не сопровождалась ППС.

Результаты. При ПЭ МСГ не формируется: у 82,4% (95%-ный ДИ 59,0-93,8%) пациентов, если выполняется ППС, и у 7,7% (95%-ный ДИ 1,4-33,3%) пациентов, если пластика не используется, p < 0,01.

Проведение ППС во время ПЭ устранило имевшуюся до операции МСГ малого размера у 71,4% (95%-ный ДИ 35,9-91,8%) пациентов, выполнив коррекционную функцию.

После ПЭ по поводу фиброзно-кавернозного туберкулеза риск формирования МСГ у пациентов, не имевших ее до операции, при выполнении пластики средостения составляет 10,0% (95%-ный ДИ 1,8-40,4%), у имевших МСГ – 28,6% (95%-ный ДИ8,2-64,1%). При неиспользовании ППС риск составляет 90,0% (95%-ный ДИ 59,6-98,2%).

Благодаря усилиям фтизиатрической службы и поддержке со стороны государства в целом туберкулез перестал представлять былую угрозу, чего нельзя сказать о резистентных формах заболевания. Озабоченность вызывает стабильная тенденция к ежегодному увеличению заболеваемости ВИЧ-инфекцией в Казахстане. В этих условиях особую актуальность приобретают коинфекция туберкулез/ВИЧ-инфекция (ТБ/ВИЧ-и) и ее контроль.

Цель: изучить эпидемическую ситуацию и тактику контроля коинфекции ТБ/ВИЧ-и в Республике Казахстан (РК).

Материалы и методы. Проведен ретроспективный эпидемиологический анализ данных Национального регистра больных туберкулезом РК с 2010 по2015 г. Материалом для изучения организации противотуберкулезной помощи пациентам с ТБ/ВИЧ-и послужили нормативно-правовые акты РК.

Выводы. Рост числа случаев туберкулеза среди лиц, живущих с ВИЧ-инфекцией (ЛЖВ), происходит за счет увеличения регистрации новых случаев, треть из которых вызвана резистентными штаммами. К сожалению, несмотря на то что все случаи туберкулеза, в том числе и резистентные формы, подлежат излечению и не представляют былой угрозы жизни человека, для ЛЖВ он остается ведущим сопутствующим заболеванием и одной из основных причин смерти. Стратегия интегрированного контроля туберкулеза, осуществляемая в настоящее время в Казахстане, диктует новые организационные и финансовые решения перед организацией здравоохранения республики.

Обследовано 59 больных с туберкулемами легких. У 27 из них туберкулезный процесс сочетался с сахарным диабетом 1-го типа (СД1), у 21 – с сахарным диабетом 2-го типа (СД2). Группу сравнения составили 11 больных с туберкулемами без СД. Установлено, что туберкулемы при сопутствующем СД (как СД1, так и СД2) отличаются от таковых у больных без СД. При наличии СД, в отличие от больных без СД, чаще выявлялись множественные туберкулемы. При этом выраженность специфического процесса у больных с сочетанной патологией была существенно выше. Это подтверждалось наличием распада в туберкулемах и бактериовыделением, а также наибольшей выраженностью симптомов интоксикации и изменений показателей общего анализа крови. Анализ показателей системного воспалительного ответа также свидетельствовал о наибольшей активности специфического процесса при туберкулемах у больных с сопутствующим СД, что документировалось достоверно высокими значениями реактантов острой фазы.

Цель исследования: оценить по адаптационным реакциям неспецифическую реактивность организма, ее влияние на клинико-морфологические проявления и эффективность лечения туберкулезного экссудативного плеврита (ТЭП).

Материал и методы. У 237 больных ТЭП по методике Л. Х. Гаркави в модификации Н. А. Браженко (2006) изучены состояние неспецифической реактивности организма и ее взаимосвязь с клинико-морфологическими проявлениями и эффективностью лечения туберкулезного плеврита.

Результаты. Установлено, что у больных туберкулезным плевритом при поступлении в стационар наблюдаются значительные нарушения неспецифической реактивности организма: в 59% случаев выявляются неполноценные типы адаптационных реакций и в 80% – патологические типы реактивности. При неполноценных типах адаптационных реакций в материале пункционной биопсии плевры чаще, чем при полноценных, выявляются казеозно-некротические изменения (43,8 и 23,6%, p< 0,05). При патологических типах реактивности клинические формы сочетанного с плевритом туберкулеза легких имеют более распространенный и выраженный характер, чем при адекватном типе, выделение микобактерий туберкулеза с мокротой наблюдается достоверно чаще (32,79 и 17,39%, p < 0,05), туберкулезное воспаление в плевре характеризуется более высокой частотой казеозно-некротических изменений (41,05 и 17,24% , p < 0,05) и более низкой эффективностью лечения.

Цель исследования: сравнительная оценка эффективности химиотерапии у больных с впервые выявленным туберкулезом легких при разных сроках определения множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ) возбудителя.

Материалы и методы: в исследование включено 89 пациентов с впервые выявленным туберкулезом легких, являвшихся на момент выявления бактериовыделителями (как минимум посев). Все пациенты разделены на группы: 1-я группа (55 человек) – пациенты, выделявшие микобактерии туберкулеза (МБТ) с чувствительностью к рифампицину (по данным картриджного метода и посева), 2-я группа (16 человек) – пациенты, выделявшие МБТ с резистентностью к рифампицину (по данным картриджного метода и посева), 3-я группа (18 человек) составлена ретроспективно из пациентов, выделявших МЛУ МБТ(метод посева).

Результаты. Структура клинических форм туберкулеза среди впервые выявленных случаев не зависит от характера лекарственной устойчивости возбудителя. Высокая эффективность лечения пациентов с впервые выявленным туберкулезом легких может быть достигнута при изначальном назначении схемы химиотерапии по данным картриджного теста с последующей коррекцией по результатам метода пропорций на жидких средах в автоматизированной системе учета роста МБТ. При этом условии сроки заживления деструктивных изменений в легких не зависели от лекарственной устойчивости МБТ, а прекращение бактериовыделения достигнуто у всех пациентов 1-й и 2-й групп 71 (100 ± 1,6% ) к 6 мес. лечения.

С целью выявления факторов риска туберкулеза среди клинических проявлений иммунопатологии проведено ретроспективное исследование, включающее 177 детей (55 детей с моноинфекцией туберкулеза, 50 – с коинфекцией ВИЧ, 72 здоровых ребенка). Установлена предикторная значимость инфекционного иммунопатологического синдрома, регистрируемого у значительной части больных монотуберкулезом (40%; ОШ = 6,3) и у всех детей при коинфекции ВИЧ. Как факторы риска туберкулеза при моноинфекции определены респираторные его проявления: повторные пневмонии (20%; ОШ = 17,8) и рецидивирующий бронхит (38,3%; ОШ = 6,8). Регистрация клинических проявлений инфекционного, лимфопролиферативного и аутоиммунного иммунопатологических синдромов в анамнезе больных туберкулезом детей может косвенно свидетельствовать о коморбидности с ВИЧ-инфекцией.