Цель исследования: изучить влияние конкретных противотуберкулезных и антибактериальных препаратов в схемах химиотерапии на эффективность лечения больных туберкулезом с разным спектром множественной лекарственной устойчивости возбудителя.

Материалы и методы. В исследование включено 412 больных туберкулезом легких с бактериовыделением и разным спектром множественной лекарственной устойчивости возбудителя (117 пациентов с ТБ-МЛУ (без преШЛУ и ШЛУ); 120 пациентов с ТБ-преШЛУ и 175 – с ТБ-ШЛУ). Состав пациентов в подгруппах сопоставим по полу и возрасту. Пациентам назначили схему химиотерапии из 5-6 препаратов, учитывая лекарственную устойчивость возбудителя. В качестве суррогатной точки эффективности лечения избрано прекращение бактериовыделения (культуральный метод) к году химиотерапии. Оценку влияния конкретных противотуберкулезных и антибактериальных препаратов на эффективность лечения проводили путем вычисления отношения шансов (ОШ) достижения суррогатной точки у пациентов, получавших и не получавших этот препарат.

Результаты. В подгруппе ТБ-преШЛУ достоверное повышение шансов абациллирования продемонстрировали препараты: этамбутол (ОШ 11,8), пиразинамид (ОШ 10,2), моксифлоксацин (ОШ 7,8), капреомицин (ОШ 4,41). Все 11 пациентов, получавших бедаквилин, прекратили бактериовыделение. В подгруппе ТБ-ШЛУ положительное достоверное влияние на абациллирование установлено для бедаквилина (ОШ 9,62), линезолида (ОШ 8,15), циклосерина (ОШ 7,88), пиразинамида (ОШ 7,29), моксифлоксацина (ОШ 7,08), этамбутола (ОШ 6,69). Препарат офлоксацин продемонстрировал достоверное отрицательное влияние на процесс абациллирования (95%-ный ДИ 0,06-0,32). 

Проведена оценка влияния распространения ВИЧ-инфекции на показатель заболеваемости туберкулезом в условиях мегаполиса по информации из регистра мониторинга туберкулеза за 2015-2016 гг. Результаты исследования показали, что среди больных туберкулезом в сочетании с ВИЧ-инфекцией чаще, чем среди остальных больных туберкулезом, встречаются пациенты из постоянного населения города, из возрастной группы 31-40 лет, мужчины, неработающие, с отсутствием распада легочной ткани и наличием диссеминированной формы туберкулеза легких, для них также характерен факт пребывания ранее в заключении. Значительная доля этих больных имеют локализацию заболевания во внутригрудных лимфоузлах. Несмотря на общее снижение доли больных с ВИЧ-инфекцией среди больных туберкулезом в Москве, полученные данные указывают на значимое влияние сочетанной ВИЧ-инфекции на показатели заболеваемости туберкулезом и на состав впервые выявленных больных туберкулезом.

Проанализированы результаты включения технологии «ТБ-ТЕСТ» («БИОЧИП-ИМБ», Россия) в алгоритм исследования клинического материала для диагностики туберкулеза и определения лекарственной устойчивости возбудителя в Уральском НИИ фтизиопульмонологии. Использование данной тест-системы целесообразно при наличии не менее 102 клеток микобактерий туберкулеза (МБТ) в 1 мл диагностического материала и высоком уровне множественной лекарственной устойчивости возбудителей в регионе и позволяет за один тест в течение 2-4 дней выявить мутации, ассоциированные с устойчивостью МБТ к основным препаратам 1-го и 2-го рядов, а также провести внутривидовое типирование возбудителя, что необходимо в целях эпидемиологического мониторинга и установления случаев нозокомиальной суперинфекции.

Бактерицидная активность лейкоцитов изучена у 63 больных впервые выявленным инфильтративным туберкулезом легких (ИТЛ) и 28 ‒ фиброзно-кавернозным туберкулезом легких (ФКТ). Для больных с обеими клиническими формами туберкулеза характерна разнонаправленная кислородзависимая бактерицидная активность фагоцитирующих клеток: снижение показателей нитрозилирующего стресса, в большей степени характерное для больных ФКТ, и рост показателей оксидативного стресса, больше выраженного при ФКТ. Выявлена сопряженность функционирования иммунокомпетентных клеток, участвующих в бактерицидной функции: при ФКТ ‒ между показателями оксидативного стресса, при ИТЛ – нитрозилирующего; отмечен синергический эффект респираторного взрыва. Если при хронической форме туберкулеза легких за бактерицидную функцию одинаково «отвечают» оба типа клеток, то при впервые выявленном нелеченном ИТЛ доминирующая роль отводится нейтрофилам как клеткам первой линии защиты. Полученные результаты дают основание полагать, что при впервые выявленном нелеченном туберкулезе легких важная роль в подавлении микобактерий туберкулеза отводится нитрозилирующему стрессу, а при хронической форме туберкулеза – оксидативному.

Проведен анализ различий в клинико-лабораторных проявлениях туберкулеза и микобактериоза у больных ВИЧ-инфекцией. Установлено, что микобактериоз развивается преимущественно у социально-сохранных лиц с поздними стадиями ВИЧ-инфекции. При микобактериозе преимущественно поражаются органы брюшной полости при скудности воспалительного процесса в органах грудной клетки, тогда как при туберкулезе имеет место преимущественно легочный процесс. Важным дифференциально-диагностическим симптомом является негативный результат исследования ПЦР мокроты на микобактерии туберкулеза при наличии кислотоустойчивых бактерий в мокроте. Полученные данные позволяют проводить клиническую дифференциальную диагностику этих заболеваний у лиц с ВИЧ-инфекцией.

Цель исследования: изучить течение беременности, родов, перинатальные исходы и результаты лечения туберкулеза у женщин без ВИЧ-инфекции.

Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ медицинских документов у 109 беременных больных туберкулезом, наблюдавшихся в КГБУЗ «Красноярский краевой противотуберкулезный диспансер № 1» с 2010 по 2014 г.

Результаты. Доля недоношенных детей, рожденных матерями, больными туберкуезазалась практически сопоставимой с общей национальной когортой детей, рожденных живыми (6,8% в анализируемой группе против 5,7% в национальной когорте за 2014 г.). Доля детей с врожденными аномалиями, рожденных от матерей, больных туберкулезом, оказалась ниже в 2 раза, чем в общей национальной когорте детей, рожденных живыми (1,4% против 3,0% в 2010 г. и 2,9% в 2014 г.).

Эффективность основного курса лечения у беременных, больных туберкулезом без множественной лекарственной устойчивости возбудителя, в котором 3,8 ± 0,3 мес. противотуберкулезной терапии пришлось на период беременности, практически не отличалась от эффективности лечения туберкулеза в общей когорте больных в Красноярском крае (66,2% в анализируемой группе против 60,3-72,7% в период 2010-2014 гг. в краевой когорте). У беременных, больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя, эффективность курса лечения оказалась ниже, чем в региональной когорте (30,4% в анализируемой группе против 41,1-60,2% в период 2010-2014 гг. в краевой когорте). 

В процессе химиотерапии изучены частота и характер побочных реакций на противотуберкулезные препараты второго ряда у 324 больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя. У большинства больных (319 ‒ 98,4%) наблюдались различные побочные реакции на прием препаратов второго ряда.

Побочные реакции, вызванные одним или двумя противотуберкулезными препаратами, не оказали отрицательного влияния на эффективность лечения. По мере нарастания числа плохо переносимых препаратов установлено снижение показателя благоприятных исходов заболевания, и при этом высокая достоверная причинно-следственная корреляционная связь определялась между неблагоприятными исходами и плохой переносимостью больными 3 противотуберкулезных препарата и более, p = 0,000, r = +> 0,9. Между плохой переносимостью противотуберкулезных препаратов и случаями летальных исходов у больных выявлена слабая коррелятивная недостоверная связь (p > 0,05, r = +> 0,3). Недостоверная корреляционная связь также установлена между случаями отрывов от лечения и плохой переносимостью ими противотуберкулезных препаратов, p > 0,05, r = +> 0,3. 

Основной целью работы врача-фтизиатра в процессе диспансерного наблюдения и лечения детей и подростков с локальными формами туберкулеза является полноценное клиническое излечение с минимальными остаточными посттуберкулезными изменениями. Оценка динамики процесса на фоне проводимого лечения представляется важной, так как определяет не только длительность необходимого курса противотуберкулезной химиотерапии и диспансерного наблюдения, но и является прогностическим критерием для стойкого клинического излечения и отсутствия рецидива заболевания в дальнейшем. Проведена оценка новых критериев активности и клинического излечения туберкулеза у детей и подростков. Показано, что проба Манту не может являться критерием активности туберкулезного процесса. Напротив, результаты пробы с аллергеном туберкулезным рекомбинантным (АТР) на момент клинического излечения туберкулеза не зависят от объема и степени выраженности изменений и позволяют оценивать активность заболевания при любой выраженности специфических изменений во внутригрудных лимфатических узлах и легочной ткани, а значит, проба с АТР является критерием активности микробной популяции микобактерий туберкулеза в организме человека.

Мочеполовой туберкулез (МПТ) характеризуется полиморфизмом клинических проявлений и отсутствием патогномоничных симптомов. В связи с широким применением в общей практике антимикробных препаратов (фторхинолоны, амикацин, рифампицин) возможность верификации диагноза патоморфологически и бактериологически резко снижена. Настороженность врача (index suspicion) и определенный минимум знаний в отношении МПТ выходят в ранней диагностике на первый план.

Материал и методы. С целью определения уровня знаний врачами разных специальностей (урологи, гинекологи, терапевты, фтизиатры) особенностей клинической картины и ранней диагностики МПТ, уровня их настороженности в отношении этого заболевания проведено тестирование 265 специалистов. Для определения предпочтений специалистов в выборе эмпирической терапии инфекционно-воспалительных заболеваний мочеполовой системы проанализированы результаты анкетирования врачей урологов, гинекологов и фтизиатров лечебных учреждений Новосибирской области и г. Новосибирска (1-я группа ‒ 103 человека), а также интернов, ординаторов ГБОУ ВПО «НГМУ» Минздрава России (2-я группа ‒ 298 человек).

Результаты. Существенной разницы между уровнем знаний особенностей МПТ у специалистов не выявлено: урологи, гинекологи и терапевты дали правильные ответы в 59,2-63,7% случаев; закономерно лучшую подготовку по этому вопросу продемонстрировали фтизиатры, которые верно ответили в 77,2% случаев. Выбор антимикробных препаратов в качестве эмпирической терапии острого и хронического цистита в трети случаев не был оптимальным в точки зрения резистентности возбудителя и ингибирующего действия на M. tuberculosis.

Вывод. Результаты исследования показали, что уровень знаний по МПТ у специалистов общей лечебной сети (урологи, гинекологи, терапевты) недостаточен. Высокая доля группы антибактериальных препаратов, обладающих туберкулостатическим действием, которые были указаны как препараты для эмпирической терапии мочевой инфекции, отражает серьезную проблему недооценки значимости мочеполового туберкулеза среди специалистов. 

Заболеваемость туберкулезом среди лиц, ожидающих трансплантацию почки или живущих с трансплантированной почкой, превышает таковую в общей популяции в десятки раз, что связано с формированием медикаментозного иммунодефицита. Пока не существует единого подхода к лечению туберкулеза у таких пациентов, так как следует учитывать многие факторы: лекарственную устойчивость возбудителя, взаимодействие противотуберкулезных и иммуносупрессивных препаратов, развитие нежелательных побочных реакций и токсическое воздействие на почку. Приводится клинический случай диагностики и успешного лечения туберкулеза легких, внутригрудных лимфатических узлов и бронхов у пациента с хронической болезнью почек в терминальной стадии после трансплантации почки.