Наблюдающаяся в Российской Федерации тенденция снижения распространенности туберкулеза относится в основном к случаям заболевания без множественной лекарственной устойчивости (МЛУ) возбудителя. Число больных с МЛУ микобактерий туберкулеза (МБТ) в целом по РФ сохраняет тенденцию к росту. Многолетнее достоверное снижение показателя отмечается только в Центральном и Северо-Западном федеральных округах с относительно низким уровнем распространенности МЛУ МБТ. С 2017 г. в РФ ожидается доминирование больных с МЛУ МБТ в структуре состоящих на учете бактериовыделителей, что не может не оказать негативного влияния на эффективность лечения и направленность дальнейших эпидемических тенденций. Система диспансерного учета больных туберкулезом позволяет оценить годовое число источников МЛУ МБТ и проследить пути его увеличения и уменьшения. Взятие и снятие с учета источников МЛУ МБТ происходит менее интенсивно, чем аналогичное движение числа бактериовыделителей без МЛУ МБТ. Пополнение числа источников МЛУ МБТ происходит преимущественно за счет впервые выявленных случаев туберкулеза, однако отмечается существенный рост пополнения числа источников МЛУ МБТ за счет вторичной МЛУ МБТ. Рост отношения числа больных туберкулезом органов дыхания с МЛУ МБТ, у которых прекратилось бактериовыделение, к умершим отражает успехи в совершенствовании стратегии лечения больных туберкулезом с МЛУ МБТ.

Цель: определить влияние ВИЧ-инфекции на развитие эпидемического процесса при туберкулезе в России.

Материалы. Изучены данные форм федерального статистического наблюдения № 8 «Сведения о заболеваниях активным туберкулезом», № 33 «Сведения о больных туберкулезом» и № 61 «Сведения о контингентах больных ВИЧ-инфекцией». Численность умерших представлена по данным Росстата.

Результаты. Развивающаяся эпидемия ВИЧ-инфекции начинает играть отрицательную решающую роль на развитие эпидемиологического процесса при туберкулезе. Показатель «распространенность туберкулеза» уменьшается не столько вследствие излечения туберкулеза, сколько вследствие смерти пациентов с туберкулезом от разных причин, прежде всего от ВИЧ-инфекции. В 2015 г. впервые смертность от ВИЧ-инфекции превысила показатель смертности от туберкулеза.

К 2020 г. ВИЧ-инфекцию будут иметь 25% и более впервые выявленных пациентов с туберкулезом; в структуре смертности от ВИЧ-инфекции причиной смерти будет туберкулез до 60% случаев; среди умерших пациентов с туберкулезом причиной смерти будет регистрироваться смерть от ВИЧ-инфекции в 1,5 раза чаще, чем смерть от туберкулеза.

Учитывая неблагоприятную ситуацию, необходимо менять разделы работы, прежде всего улучшить профилактику туберкулеза среди контингентов центров СПИДа, обеспечить квалифицированную диагностику и контролируемое лечение туберкулеза среди лиц с ВИЧ-инфекцией на всех этапах диспансерного наблюдения. Кроме того, необходимо усовершенствовать нормативные правовые акты в сфере противодействия распространению туберкулеза среди лиц с ВИЧ-инфекцией в Российской Федерации; организовать мониторинг состояния заболеваемости туберкулезом лиц с ВИЧ-инфекцией и летальности при таком сочетании.

Цель исследования: определить эффективность выявления туберкулезной инфекции у детей в возрастной группе 8-17 лет по результатам скрининга по кожной пробе с аллергеном туберкулезным рекомбинантным (АТР).

Материалы и методы. В течение 2015 г. в медицинских организациях Калининградской области обследовано 24 483 ребенка в возрасте 8-17 лет (25,4% от численности данной возрастной группы в КО) с использованием в качестве скрининга туберкулезной инфекции пробы с АТР. Остальные дети (69 366 человек) этой возрастной группы проходили скрининг по пробе Манту.

Результаты исследования: отрицательный результат пробы с АТР имели 23 565/24 483 (96,3%) человек, сомнительный - 382/24 483 (1,5%), положительный - 536/24 483 (2,2%). Наибольший процент сомнительных и положительных результатов пробы с АТР выявлен среди детей 12-17 лет.

Результаты скрининга по пробе Манту были следующими: отрицательные 9,5% (6 590/69 366) обследованных, сомнительные - 16,4% (11 376/69 366), положительные - 74,1% (51 400/69 366).

Внедрение скрининга по пробе с АТР у 24,7% детского населения в возрасте 8-14 лет не уменьшило частоту выявления больных туберкулезом (0,016 и 0,015% от обследованных в 2015 и 2014 г.) в Калининградской области. Показатель выявляемости в 2015 г. был в 3,5 раза выше в районах, где введен скрининг по пробе с АТР (0,35 и 0,10 на 1 000 обследованных). При этом частоты положительных результатов по пробе Манту и пробе с АТР имеют огромную разницу (72,7 и 2,2% соответственно у детей 8-14 лет и 78,4 и 2,1% у подростков 15-17 лет), что снижает нагрузку по постскрининговому дообследованию (уменьшая число направляемых на дообследование) при скрининге по пробе с АТР.

Внелегочный туберкулез остается во многом загадочной проблемой, в немалой степени из-за расхождений в формулировках.

Материал и методы. Проанализированы заболеваемость внелегочным туберкулезом и ее структура в Сибирском (СФО) и Дальневосточном федеральном округе (ДФО) за последние 10 лет - с 2006 по 2015 г.

Результаты. В 2006 г. в СФО и ДФО изолированным внелегочным туберкулезом заболел 871 пациент; структура заболеваемости была следующая: туберкулез центральной нервной системы (ЦНС) - 5,7%, костно-суставной туберкулез - 28,7%, мочеполовой туберкулез - 35,9%, туберкулез периферических лимфатических узлов (ТПЛУ) - 15,8%, туберкулез глаз - 5,2%, прочие формы - 8,7%. С 2008 г. туберкулез глаз исключили из отчетности, несмотря на то что его доля практически равнялась доли туберкулеза ЦНС. Десять лет спустя, в 2015 г., изолированные формы внелегочного туберкулеза были диагностированы у 699 человек (-172) со следующими пропорциями: туберкулез ЦНС - 10,6%, что в 2 раза больше; костно-суставной туберкулез - 39,8%, что почти в 1,5 раза больше; мочеполовой туберкулез - 24,5%, что в 1,5 раза меньше соответственно. Доля ТПЛУ осталась неизменной - 14,2%, доля прочих форм, куда вошли туберкулез слюнной и поджелудочной желез, желчного пузыря, кишечника, молочной железы, кожи и т. д., закономерно увеличилась до 11%.

Выводы. Проблема внелегочного туберкулеза как в России, так и во всем мире далека от разрешения. Заболеваемость внелегочным туберкулезом во многом зависит от наличия подготовленных специалистов и хорошей материально-технической базы диспансеров. Необходимо внести изменения в форму 8 статистической отчетности противотуберкулезных учреждений: во-первых, учитывать раздельно урологический и гинекологический туберкулез, во-вторых, учитывать раздельно все формы, указывая сочетание с ВИЧ-инфекцией.

Работа основана на исследовании 144 эпидемических очагов туберкулеза (ЭОТ) и обследовании 272 проживающих в них контактных лиц. Установлено, что за пределами ЭОТ остается значительная доля лиц, продолжающих контактировать с бактериовыделителем. За 5-летний период среднегодовая заболеваемость контактных лиц в ЭОТ составляла 1 176,5 на 100 тыс. населения, в 32,3 раза превышая показатель среди всего населения. Для повышения эффективности противотуберкулезных мероприятий в ЭОТ целесообразно расширение их содержания как территориально, так и по срокам наблюдения.

Обследованы 45 больных туберкулезом легких с сопутствующим сахарным диабетом 1-го типа (СД1), 69 - с сопутствующим сахарным диабетом 2-го типа (СД2) и 131 больной туберкулезом легких без СД (группа сравнения). Выраженность синдрома системного воспалительного ответа оценивали по показателям маркеров острой фазы воспаления - уровням в крови С-реактивного белка (СРБ), сывороточного амилоидного белка А (SAA), α1-антитрипсина (α1-АТ), гаптоглобина и фибриногена. Нутритивный статус оценивали по показателям индекса массы тела (ИМТ) и по концентрациям в сыворотке крови общего белка (ОБ), альбумина (А) и транстиретина (ТТР). Установлено, что при свежих прогрессирующих процессах у больных туберкулезом легких с сопутствующим СД мобилизация острофазных белков, обеспечивающих ранние реакции противоинфекционной защиты (СРБ, SAA), была выражена слабее, чем у пациентов без сопутствующего СД. Напротив, при торпидно протекающих процессах показатели СРБ и SAA у больных с сочетанной патологией были повышены более значительно, чем у пациентов без сопутствующего СД. Реакция со стороны острофазных белков при впервые выявленных процессах и инфильтративно-пневмоническом варианте их течения оказалась более острой у больных с сопутствующим СД1 и более умеренной и замедленной при СД2. Нутритивный статус у больных с сочетанной патологией резко отличался от такового в группе сравнения. При отсутствии сопутствующего СД утяжелению специфического процесса сопутствовали все признаки нутритивной недостаточности (снижение ИМТ, А и ТТР). ОБ оставался в пределах нормы. У больных с сопутствующим СД снижались ОБ и ТТР, но ИМТ и А оставались в пределах нормы при СД1 и повышались при СД2. Соотношение альбумины/глобулины (А/Г) снижалось в группе сравнения, но обнаруживало тенденцию к росту при наличии сопутствующего СД. Корреляционный анализ показал, что снижение ОБ у больных с сочетанной патологией происходило не за счет А, а за счет глобулинов. Сдвиги, принципиально отличающие больных с сопутствующим СД от пациентов без сопутствующего СД (рост ИМТ, А, А/Г) были в гораздо большей степени выражены при СД2, а проявления белково-энергетической недостаточности (снижение ОБ и ТТР) - при СД1.

Проведено сравнительное изучение личностных особенностей 296 детей и подростков из очагов туберкулезной инфекции и с неустановленным контактом. У детей из здорового окружения выявляли психическую напряженность, низкий самоконтроль, недостаточное развитие социальных навыков взаимодействия, что обусловливает нарушение межличностных отношений и проблемное личностное развитие. Для детей из семейных очагов характерна оценочно-морализаторская позиция по отношению к окружающим, формирование которой детерминировано патологическими стереотипами отношений в родительской семье. Подростки с неустановленным контактом отличались контрастным сочетанием преморбидных личностных установок, что имеет этиологическое значение в развитии пограничных невротических состояний. У подростков из семейно-родственных очагов был диагностирован более высокий уровень деструктивного реагирования в межличностных отношениях. Выявленные личностные характеристики рассматриваются в качестве психологических факторов, детерминирующих на преморбидном этапе гиперактивацию адаптационных систем и последующее развитие структурно-функциональных нарушений в различных системах организма, а также оказывающих влияние на течение туберкулезного процесса.

Саркоидоз представляет собой системное заболевание, характеризующееся развитием хронического иммунного воспаления и образованием гранулем. С целью изучения патоморфологических особенностей гранулемы важно знать клинико-морфологические и иммунологические варианты течения процесса.

В последнее время отмечена отрицательная тенденция в динамике патоморфоза саркоидоза. В этой связи важным является изучение вопросов прогнозирования развития данного заболевания, в том числе и особенностей течения гранулематозного воспалительного процесса при различных клинических вариантах с точки зрения не только диагностики, но и определения дальнейшей тактики ведения пациентов с этой патологией. 

Представлено клиническое наблюдение инвазивного аспергиллеза у подростка 15 лет, протекавшего с поражением позвоночника, ребер и обоих легких с первичным ранее не диагностированным иммунодефицитным состоянием. Диагностика заболевания потребовала дифференциации с генерализованным туберкулезом и проведения комплексного лучевого исследования, иммунологических тестов, а также операции с последующим морфологическим и бактериологическим исследованием операционного материала.

Представлен случай успешного лечения пациентки 42 лет, страдавшей двусторонним фиброзно-кавернозным туберкулезом легких с полным разрушением левого легкого, постоянным бактериовыделением, с широкой лекарственной устойчивостью возбудителя. Лечение затруднялось плохой переносимостью применяемых противотуберкулезных препаратов.

Проведены многоэтапное хирургическое лечение с сочетанием резекционных и коллапсохирургических вмешательств, индивидуальный подбор противотуберкулезных препаратов и их дозировки в сочетании с патогенетической терапией.

Достигнуты устойчивая стабилизация туберкулезного процесса, прекращение бактериовыделения, закрытие полостей распада.