Достигнутые за последние десятилетия успехи широкого применения антиретровирусной терапии, повышающие продолжительность и качество жизни получающих лечение больных ВИЧ-инфекцией, ослабляются высокой распространенностью туберкулеза среди данной популяции. По оценкам Всемирной организации здравоохранения, в мире в 2012 г. из 8,6 млн заболевших туберкулезом 1,1 млн были ВИЧ-серопозитивными, из них 320 000 человек умерли от разных причин. В Российской Федерации число больных с сочетанием туберкулеза и ВИЧ-инфекции в 2012 г. составило 29 708 человек, из них умерли 5 292 пациента, в том числе от туберкулеза - 1 152 больных. ВИЧ-серопозитивные лица заболевают туберкулезом в 20-30 раз чаще, чем ВИЧ-отрицательные. Следовательно, профилактика туберкулеза становится важнейшим звеном в снижении его бремени среди людей, живущих с ВИЧ-инфекцией, особенно в странах, где широко распространение этих двух эпидемий. Цель публикации - обзор существующих рекомендаций и исследований, проведенных в различных странах, в том числе в России, по профилактическому применению противотуберкулезных препаратов для уменьшения заболеваемости и смертности от туберкулеза среди ВИЧ-серопозитивной популяции.

В Российской Федерации статистический учет больных туберкулезом органов дыхания (ТОД) с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ) возбудителя введен с 1999 г. по государственной статистической форме № 33. В то время страна была охвачена очередным периодом обострения эпидемической ситуации по туберкулезу ХХ в., вызванным политическими событиями и экономическими кризисами 1991-1992 гг., 1994 г., 1998 г., приведшими к изменению государственного строя страны. Благодаря принятым Правительством РФ мероприятиям, направленным на усиление борьбы с туберкулезом, эпидемическая ситуация по туберкулезу стала нормализоваться. Вместе с тем показатель МЛУ среди больных ТОД с 1999 по 2012 г. увеличился (табл. 1, 2, 3). У впервые выявленных больных рост произошел с 6,7 до 16,3%, среди контингентов на конец года – с 10,5 до 37,5%. Более того, чаще стали регистрировать случаи заболевания, вызванного микобактериями туберкулеза (МБТ) с широкой лекарственной устойчивостью. При наличии обширной литературы [1-3, 5, 18, 19 и др.], посвященной лекарственной устойчивости, не все причины ее возникновения и распространения объяснены.

На основе анализа 360 историй болезни выявлены причины несвоевременной и поздней диагностики туберкулеза легких в учреждениях общей лечебной сети. Основными причинами несвоевременной и поздней диагностики явились: снижение нас­тороженности в отношении заболевания туберкулезом легких среди населения и врачей, недооценка клинико-анамнестических данных, запоздалое и неполноценное рентгенологическое обследование, нарушение требований приказов МЗ РФ № 109 и 690 в части выявления туберкулеза методом прямой микроскопии, низкое качество исследования мокроты на кислотоустойчивые микобактерии в общей лечебной сети. В заключении указаны пути устранения недостатков, использование которых будет спо­собствовать своевременному выявлению туберкулеза органов дыхания.

Диагностика туберкулеза у детей крайне затруднена. Нет четких критериев, позволяющих поставить диагноз наиболее ­часто встречающейся формы туберкулеза у детей (78%) - туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов (ВГЛУ). Применение ­современных иммунологических методов в комплексе с компьютерной томографией позволяет более четко охарактеризовать ­состояние ребенка и правильно поставить диагноз. Положительные результаты иммунологических тестов на фоне инфицирования микобактериями туберкулеза требуют проведения лучевого комплекса обследования. Туберкулез ВГЛУ характеризуется наличием единичных или множественных в одной группе и более ВГЛУ размером более 0,5 см, различных по структуре и плотности, на фоне положительных иммунологических тестов (проба с диаскинтестом и квантифероновый тест).

Проведен анализ факторов риска высокой степени, влияющих на развитие туберкулеза у детей и подростков. Результаты ­исследования свидетельствуют о том, что основными специфическими факторами риска развития заболевания являются наличие контакта с туберкулезным больным, проживание в неизвестных противотуберкулезным учреждениям очагах, отсутствие или неэффективно проведенная вакцинация. Наличие высокого уровня виража, гиперергии и нарастание туберкулиновой чувствительности к туберкулину свидетельствуют о высокой вероятности выявления туберкулеза у этой группы лиц. К неспецифическим факторам риска развития заболевания, прежде всего в условиях контакта с больным туберкулезом, относятся ранний детский и подростковый возраст, социальные факторы, сопутствующие заболевания, такие как сахарный диабет, частые ОРВИ, гипотрофии и болезни, по поводу которых назначают длительные курсы глюкокортикостероидной терапии. Повышение результативности выявления больных с бактериовыделением, правильная оценка эпидемической опасности очагов, повышение качества вакцинации, оздоровительные мероприятия среди детей и подростков на этапе первой медицинской помощи способствуют снижению заболеваемости и улучшению клинической структуры заболеваемости, предотвращая развитие генерализованных форм у детей и подростков.

Частота сопутствующих туберкулезу урологических заболеваний у женщин репродуктивного возраста составила 77,3% случаев. К факторам риска урологических заболеваний у женщин с туберкулезом можно отнести: хронические воспалительные ­заболевания женской половой сферы; инфекции, передающиеся половым путем; нарушения менструальной функции; дисбаланс женских половых гормонов. Все женщины репродуктивного возраста, больные экстраренальным туберкулезом, вне зависимости от локализации и ­характера специфического процесса составляют группу риска по развитию туберкулеза органов мочевой системы. Возможности ранней диагностики заболеваний органов мочевой системы у женщин репродуктивного возраста, больных ­туберкулезом, могут быть эффективно повышены путем проведения комплексного урологического обследования. Выработка тактики ведения данной категории пациенток должна осуществляться совместно с врачами-фтизиатрами.

Проводили сопоставление показателей ряда биохимических маркеров в сыворотке крови и плевральной жидкости (ПЖ) у 30 больных с плевральными выпотами туберкулезной, злокачественной, метапневмонической природы и гидротораксом. В обеих средах определяли уровень общего белка (ОБ), альбумина (А), холестерина (X), триглидеридов (ТГ), β-липопротеинов (β-ЛП), С-реактивного белка (СРБ), растворимых комплексов фибрин-мономеров (РКФМ), стабильных метаболитов оксида азота (NО), глюкозы (Г), натрия (Na) и калия (К). Для каждого показателя рассчитывали коэффициент выпот/сыворотка (В/С). Установлено, что для туберкулезных выпотов характерно высокое содержание ТГ, β-ЛП и РКФМ. В злокачественных выпотах выявлялись низкое содержание X и высокий уровень метаболитов NО, а концентрация Г превышала аналогичный показатель в сыворотке (В/С > 1,0). При неспецифических (метапневмонических) плевритах в ПЖ отмечен крайне низкий уровень ТГ и низкий В/С для СРБ. ПЖ при гидротораксе характеризовалась наиболее низкими абсолютными показателями и значениями В/С для ОБ, А и СРБ, а для ТГ и Г градиент концентраций отсутствовал (В/С приближался к 1,0). Проведен корреляционный анализ взаимосвязи одноименных показателей в ПЖ и сыворотке, а также взаимозависимости различных показателей внутри ПЖ.

С целью определения корреляции между уровнем иммуносупрессии и микроскопическими признаками туберкулеза у больных ВИЧ-ассоциированным туберкулезом (ВИЧ/ТБ) проведено комплексное морфологическое исследование операционного и биопсийного материала от 148 больных, секционного материала 181 умершего. Выявлена зависимость между количеством СD4+-лимфоцитов и преобладающим типом тканевой воспалительной реакции. Стертость гранулематозного воспаления, преобладание альтеративного и экссудативного компонента в фокусах туберкулезного воспаления свидетельствовали о смене реакции гиперчувствительности замедленного типа, типичной для туберкулеза, реакцией гиперчувствительности немедленного типа и отражало тяжелую дисфункцию иммунной системы. Ареактивность макроорганизма при практически полном отсутствии СД4+-лимфоцитов, наблюдаемом при изучении секционных случаев, приводила к острому прогрессированию и генерализации туберкулеза с поражением всех органов и систем.

Цель - оценить частоту случаев парентеральных вирусных гепатитов (ГВ и ГС) у больных туберкулезом в г. Москве в ­сравнении с данными о заболеваемости ГВ и ГС совокупного населения столицы. Материалы и методы. Проведен анализ заболеваемости ГВ и ГС (острые, хронические формы, носительство) и туберкулезом в г. Москве за 2009 г. Впервые обработаны 24 220 карт инфекционного больного (№ 089/у) и форм федерального статистичес­кого наблюдения (№ 2) для сопоставления и поиска среди заболевших туберкулезом и со всеми формами ПВГ идентичных личных данных и установления наличия факта сочетанной заболеваемости ПВГ и туберкулезом. Результаты. Установлено, что инфицированность вирусами парентеральных гепатитов В и С больных туберкулезом была от 5,5 до 284,9 раза выше (в зависимости от формы течения гепатита), чем совокупного населения г. Москвы, что свидетельствует о высокой значимости ПВГ для больных туберкулезом и необходимости совершенствования программы профилактики ПВГ среди больных данного контингента. Анализ половой и возрастной структуры показывает, что группой особого риска следует считать больных туберкулезом мужчин в возрастной группе 20-39 лет, на которую следует обратить особое внимание при проведении профилактических мероприятий. Показатель летальности от туберкулеза среди микст-инфицированных больных был в 1,8 раза больше по сравнению с летальностью от туберкулеза, не осложненного парентеральным вирусным гепатитом. Заключение. Результаты исследований свидетельствуют о наличии факта сочетанной заболеваемости ПВГ и туберкулезом. Установлено, что сочетанные формы этих инфекций в различных комбинациях сопровождаются более тяжелым клиническим течением и высокой смертностью.

Проведен опрос 55 больных инфильтративным и 45 фиброзно-кавернозным туберкулезом легких с помощью специально разработанной анкеты. Выявлены витальные и социальные страхи, взаимосвязанные между собой. Страхи больного туберкулезом можно использовать в качестве мишени для мотивации к лечению.

У 71 пациента с раком легкого и воспалительными заболеваниями органов дыхания (абсцесс легкого, инфильтративный туберкулез, туберкулема, фиброзно-кавернозный туберкулез) исследовали провоспалительную активность бронхоальвеолярной лаважной жидкости (БАЛЖ) при использовании биологической тест-системы - донорской крови. Супернатант БАЛЖ очищали фильтрацией через миллипоры, добавляли к крови и ставили тест восстановления нитросинего тетразолия (НСТ-тест). В конт­роле применяли сбалансированный солевой раствор Хэнкса. Провоспалительный эффект БАЛЖ определяли как соотношение содержания диформазан-положительных нейтрофилов в опытной и контрольной пробе (индекс стимуляции). Воспалительный процесс, развивающийся при раке легкого, носил активный характер, о чем свидетельствовали накопление нейтрофилов в легких и высокая провоспалительная активность БАЛЖ, сравнимые с аналогичными показателями при абсцессе легкого и фиброзно-кавернозном туберкулезе.

Периферическая лимфатическая система инфицируется микобактерией туберкулеза (МБТ) во время лимфогенной диссеминации, но не у всех пациентов развивается клинически документированное поражение лимфоузлов.

В г. Новосибирске, в Доме ученых Академгородка, с 18 по 20 июня 2014 г. прошла юбилейная научно-практическая конференция «Эффективное решение проблем туберкулеза: от научной идеи до медицинской практики», объединившая 353 участника.