На фоне ВИЧ-ассоциированной иммуносупрессии диагностика туберкулеза представляет значительные трудности. По данным 2010 г., в Российской Федерации в структуре вторичных заболеваний у больных ВИЧ-инфекцией туберкулез составил 39% (по данным МЗ РФ, ф. 61) и лидировал среди причин смерти людей, живущих с ВИЧ (ЛЖВ), умерших от причин, связанных с ВИЧ-инфекцией (63,4% в 2010 г. по данным МЗ РФ, ф. 61). Следовательно, у лихорадящего пациента с ВИЧ-инфекцией фтизиатрическая настороженность врача любой специальности должна быть приоритетной в диагностическом поиске. Вместе с тем более чем у половины больных на поздних стадиях ВИЧ-инфекции клиническая симптоматика связана с другими вторичными заболеваниями, что значительно осложняет проведение дифференциальной диагностики туберкулеза у этих больных. Анализируя ошибки, допущенные врачами общей лечебной сети при диагностике диссеминированного туберкулеза легких на поздних стадиях ВИЧ-инфекции, И. Ю. Бабаева показала, что большинству пациентов был поставлен диагноз внебольничной пневмонии [3]. В результате анализа летальных исходов среди взрослых больных ВИЧ-инфекцией г. Москвы определено, что частота клинически не распознанных вторичных заболеваний (основным из которых был туберкулез) у пациентов, проходивших лечение в неспециализированных клиниках, составляла до 50% [26].

Рассмотрены вопросы заболеваемости тубер­ку­лезом в детской популяции и у психических больных, описаны ключевые проб­лемы управления заболеванием у данных пациентов. Приведены данные об информированности пациентов о ­своем ­заболевании и факторах, формирующих у них приверженность лечению.

В статье дана оценка постсоветского периода изменений российской фтизиатрической службы. Представлены ее роль и место в системе здравоохранения и обеспечения эпидемической безопасности, особенно в современных условиях кардинальных реформ. Отмечено, что фтизиатрическая служба, всегда гармонично вписывавшаяся в систему советского и российского здравоохранения, сейчас же с трудом соответствует ей, а подчас и вовсе не вписывается в те реформы, которые проводятся в здравоохранении. В настоящее время можно констатировать, что российская фтизиатрия находится в кризисе. Между тем стране с достаточно высоким уровнем заболеваемости тубер­ку­лезом необходима эффективно работающая противотубер­ку­лезная служба. Поднят вопрос о судьбе и месте фтизиатрической службы в современных условиях. Представлены сценарии дальнейшего развития ситуации и характеристики неотложного выбора, которой сегодня стоит перед фтизиатрией.

Изучены особенности влияния медико-биологических, эпидемических, социальных факторов риска развития тубер­ку­леза у детей в зависимости от наличия или отсутствия контакта с больным тубер­ку­лезом. Определяющим фактором развития ­тубер­ку­леза у детей из контакта является его тяжесть, зависящая от числа источников инфекции, наличия бактериовыделения, в том числе с лекарственной устойчивостью, и очага смерти; отсутствие проведения противоэпидемических мероприятий в очаге инфекции, в том числе курсов превентивной терапии по контакту. Основными условиями для реализации эпидемического фактора риска для развития заболевания у контактирующих с больным лиц являются социальные проблемы семьи: низкий уровень санитарной грамотности семьи; невыполнение санитарно-эпидемического режима в семье источника инфекции. У детей без установленного контакта основными факторами риска развития тубер­ку­леза являются социальные проблемы, которые, по-видимому, являются маркером наличия источника инфекции не первой линии - проживание детей в семьях мигрантов, многодетных, асоциальных семьях с низким уровнем санитарной грамотности; неудовлетворительные жилищные условия. Предложены организационные мероприятия для предупреждения развития тубер­ку­леза у детей и его раннего выявления.

Обследовано 125 детей: 65 детей, больных тубер­ку­лезом и перинатальной ВИЧ-инфек­цией (сплошная выборка); 60 детей, больных тубер­ку­лезом (попарная выборка). Развитие тубер­ку­лезного процесса на фоне перинатального инфицирования ВИЧ проявлялось более выраженной прогрессией с регистрацией распространенных и осложненных форм тубер­ку­леза, высокой встречаемостью диссеминации возбудителя. Приверженность и своевременный старт антиретровирусной терапии способствовали преимущественному формированию тубер­ку­лезных процессов в пределах лимфатической системы у большинства детей и адекватному времени регрессии тубер­ку­лезных изменений. Естественное течение ВИЧ-инфек­ции усугубляет тубер­ку­лезный процесс, способствует развитию диссеминированных, в том числе генерализованных форм, существенно снижает эффективность противотубер­ку­лезной терапии и является значимым предиктором летальности.

Изучена этиологическая структура плевральных выпотов на основе анализа компьютерной базы данных на 11 272 больных, находящихся на обследовании и лечении в специализированном отделении плевральной патологии Воронежского областного противотубер­ку­лезного диспансера в 1979-2012 гг. Установлены наиболее часто встречающиеся этиологические группы: тубер­ку­лезный (31,38%) и парапневмонический (33,68%) плеврит. На основе анализа данных клинических проявлений и результатов обследования 110 больных с тубер­ку­лезным и 100 больных с парапневмоническим плевритом определены основные критерии и тактика дифференциальной диагностики этих видов экссудативного плеврита.

Проанализированы клинико-лучевые проявления тубер­ку­лезного спондилита, возникшего в зрелом возрасте у 107 пациентов. В условиях лекарственной устойчивости микобактерий тубер­ку­леза (МБТ) распространенность и степень костной деструкции позвоночника, масштабы абсцедирования, частота неврологических расстройств превышают показатели в группе с лекарственной чувствительностью МБТ, однако достоверное различие касается только вовлечения в деструкцию дуг позвонков. Структура и активность тубер­ку­лезного процесса в легких, доля бактериовыделителей в условиях лекарственной устойчивости МБТ достоверно превышают аналогичные показатели в условиях лекарственной чувствительности. Все больные оперированы, гистологическое подтверждение диагноза -100%, культура МБТ в послеоперационном материале - 72,9%, ПЦР положительна в 98,9% случаев. Лекарственная устойчивость по бактериологическим и молекулярно-генетическим данным: множественная - у 73,4% больных, полирезистентная - у 17,3%, монорезистентная - у 9,3%.

Установлено, что частота казеозной пневмонии и диссеминированного тубер­ку­леза легких в структуре летальности при сочетании тубер­ку­леза с хроническим алкоголизмом либо алкогольной болезнью превышает соответственно в 3,4 и 1,3 раза частоту этих форм при тубер­ку­лезе без алкогольной интоксикации. У 21% умерших причиной смерти явилась алкогольная полиорганная недостаточность. Токсическое поражение органов дыхания алкоголем и его метаболитами характеризуется нарушением крово­обращения в системе микроциркуляции, повышением проницаемости сосудов стенки, плазморрагиями, коллагенизацией межальвеолярных перегородок с запустеванием сосудов микроциркулярного русла, что лежит в основе гистогенеза легочной формы алкогольной болезни.

У 43 больных экзогенным аллергическим альвеолитом (ЭАА) определяли ОЕЛ, ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ВГО, ООЛ, ОФВ1, ОФВ1/ЖЕЛ%, ПОС, МОС25, МОС50, МОС75, Raw, Rin, Rex, DLCO-SB, DLCO-SB/VА, РаО2, РаСО2 до, во время и ­после лечения глюкокортикостероидами, методами гемафереза, амброксолом и флуимуцилом. Более чем у половины (53,5%) ­больных функция легких улучшилась, у четверти (25,6%) - ухудшилась, у 14,0% больных определялось сочетание положительных и ­отрицательных функциональных изменений. Улучшение функции легких отмечалось у 75,0% больных с острым, 50,0% ­больных с подострым и 38,5% больных с хроническим течением ЭАА. Ухудшение функции легких определялось у 46,2% больных с хроническим, у 22,2% больных с подострым и у 8,3% больных с острым течением альвеолита. Улучшение функции легких у больных с острым и подострым течением ЭАА в основном проявлялось положительной динамикой легочных объемов и емкостей и газообменной функции легких, реже - улучшением бронхиальной проходимости, тогда как у больных с хроническим течением ЭАА частота положительной функциональной динамики легочных объемов и емкостей, бронхиальной проходимости и газообменной функции легких была одинаковой. Ухудшение функции легких у больных с острым течением ЭАА выражалось отрицательной динамикой легочных объемов и емкостей, у больных с подострым и хроническим течением ЭАА - ухудшением газообменной функции легких, отрицательной динамикой легочных объемов и емкостей и ухудшением бронхиальной проходимости.

Окраска мазков-отпечатков органов и тканей конъюгатом пероксидазы с антителами к комплексу антигенов микобактерий тубер­ку­леза с визуализацией диаминобензидином и докраской по Kinyoun обеспечивала окрашивание кислотоустойчивых форм микобактерий тубер­ку­леза в рубиново-красный цвет, некислотоустойчивых - в коричневый, клеток тканей и микроорганизмов других родов - в синий цвет. В лимфатических узлах больных и животных с латентной инфекцией отсутствовали типичные палочки, но встречались, преимущественно в гранулематозных образованиях, кислотоустойчивые (рубиново-красные) зернистые формы. В значительных количествах обнаружены коричневые клетки, содержащие микобактериальные антигены, а также некислотоустойчивые зернистые, сетевидные, фунгоидные, палочковидные формы.

Проведена оценка количественного изменения иммуноглобулинов A (IgA), IgE, IgG, IgM и В-лимфоцитов в периферической крови некурящих и курящих пациентов с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ). В исследовании приняли участие 21 некурящий пациент с ХОБЛ, 20 курящих пациентов с ХОБЛ, 20 некурящих здоровых людей и 21 здоровый курильщик. Концентрацию иммуноглобулинов в плазме крови определяли с помощью метода иммуноферментного анализа. Анализ популяции В-лимфоцитов проводили методом проточной цитометрии. Уровень IgА и IgЕ был достоверно выше у курильщиков с ХОБЛ по сравнению с курильщиками без ХОБЛ, а также у некурящих больных ХОБЛ по сравнению со здоровыми некурящими людьми. Увеличение содержания IgG в плазме крови имело место только у курящих пациентов с ХОБЛ. Различия уровня IgM и доли В-лимфоцитов отсутствовали как в группе курящих, так и в группе некурящих пациентов с ХОБЛ по сравнению с соответствующими группами здоровых людей. Установлена положительная корреляционная связь средней силы между уровнем общего IgЕ в плазме крови и индексом курения у курящих пациентов с ХОБЛ. Полученные данные свидетельствуют о патогенетическом значении IgA, IgE и IgG при ХОБЛ.

Опыт применения диаскинтеста (ДСТ) для массового обследования детей на наличие тубер­ку­лезной инфекции доказал рациональность метода для выявления малых форм тубер­ку­леза у детей и подростков. Постановка пробы с ДСТ и оценка дополнительных факторов риска развития тубер­ку­леза позволили выявить детей с высокой вероятностью развития заболевания, которым при дообследовании проводили РКТ органов грудной клетки. Новый подход к обследованию детей за счет улучшения качества выявления тубер­ку­леза у детей и подростков привел к улучшению клинической структуры, увеличению доли малых форм тубер­ку­леза, уменьшению доли осложненных форм тубер­ку­леза, снижению заболеваемости деструктивным тубер­ку­лезом подростков. Однако сохраняется проблема при оценке активности тубер­ку­лезного процесса у детей с выявленными мелкими кальцинатами во внутригрудных лимфоузлах, так как положительные реакции на ДСТ регистрируют и в случаях отсутствия клинических и рентгенологических признаков активности тубер­ку­лезного процесса. Постановка пробы с ДСТ способствует оптимизации диагностики латентной тубер­ку­лезной инфекции у детей, позволяет выявить группу детей с наибольшим риском развития тубер­ку­леза среди лиц с монотонными туберкулиновыми пробами, способствует выявлению среди данного контингента малых форм тубер­ку­леза. Переход на скрининг детей школьного возраста (старше 8 лет) и подростков с применением пробы с ДСТ позволит улучшить качество диагностики тубер­ку­лезной инфекции и может быть рекомендован для внедрения в целом по Республике Татарстан.

Изучена патоморфология тубер­ку­леза у 129 умерших больных с сочетанной ВИЧ-инфек­цией и 50 больных с остропрогрессирующими формами заболевания (группа сравнения). Морфологическая картина в легких и других внутренних органах при сочетании тубер­ку­леза и ВИЧ-инфек­ции зависит от первичности поражения и отражает прогрессирующий характер специфического воспаления. В группе ТБ-ВИЧ в легких всегда сохраняются признаки ранее существующего специфического процесса с очагами фиброза и гиалиноза, слабо или умеренно выраженной гранулематозной реакции с наличием эпителиоидных клеток. Прогрессирование тубер­ку­лезного процесса осуществляется за счет лимфогематогенной и бронхогенной диссеминаций. Для группы ВИЧ-ТБ характерны преобладание экссудативно-альтеративных изменений, отсутствие признаков отграничения и организации гнойно-некротических фокусов воспаления, не имеющих признаков специфичности в легких и других внутренных органах. Прогрессирование тубер­ку­лезного воспаления происходит преимущественно за счет гематогенной диссеминации. Во всех наблюдаемых группах имеет место лимфаденопатия, которая в группе ТБ-ВИЧ проявляется казеозным некрозом, а в группе ВИЧ-ТБ - реактивной гиперплазией.

В опубликованном в 1999 г. консенсусе по саркоидозу Американского торакального общества (ATS), Европейского респираторного общества (ERS) и Всемирной ассоциации саркоидоза (WASOA) это заболевание относится к числу доброкачественных, системных, хронических интерстициальных процессов, характеризующихся развитием в органах и тканях продуктивного воспаления и эпителиоидно-клеточных гранулем, претерпевающих фиброзирование или рассасывание. Чаще всего поражаются легкие и внутригрудные лимфатические узлы.